整骨院での治療費について教えてください

昨年、いつ頃からか忘れましたが、腰痛で整骨院に通っていました。
最初の原因は、元々腰痛持ちで、ある日くしゃみした瞬間に痛めた。
12月に入り、健康保険組合から「通院・負傷状況についての照会」が届き、色々質問が書かれていました。（時期は7月～10月の治療）
その時は、仕事が忙しくて提出期限過ぎても出せず、電話で請求が来たので、慌てて、うる覚えの中記入して出しました。
すると、すぐに保険組合から電話があり、整骨院と食い違う点がいくつかありますのでお聞きしますと。
この忙しい時に面倒やと思いながら、質問に答えて行きました。
だいたい納得したのですが、最後に「仕事中に荷物を持った時と書かれてますが、整骨院では、くしゃみした時となっています。どちらですか？」
最初に通ったのはくしゃみしたときに痛めた。でも、7月はどうやった？？思い出せない。その当時、仕事で座ってる時に変な体勢でカバン取ろうとして痛いって治療中に言った事もある。
忙しかったので、早く電話切りたくて、「仕事中に荷物持った時です」と言ってしまいました。
すると、「それは、保険適用外です。労災になりますから労災に手続きしてください。」と言われました。
1月に整骨院に相談に行ったら、「十分保険適用の治療です。こちらから保険組合に電話しておきます。」
で、しばらくして「保険組合から再度、確認の電話があると思います。わからない事はわからないと答えてください。」

しかし、いつになってもかかってこず、2月になると、保険組合から整骨院に保険料が支払われてましたので、安心していました。

しかし、突然、3月になって、「療養費返還請求」が保険組合から来ました。
即、整骨院に持って行って、説明すると、「整骨院の組合の理事から保険組合に電話してもらいます。」との事でした。

支払い期限が過ぎると、保険組合から電話がありましたが、今までの「そちらから電話があると聞いてた」「整骨院の組合から電話すると聞いてた」ことを説明すると、そんな電話はないし、こちらから再度電話するとは言った覚えがないと。いったいどうなっているのか？

1、4ヶ月も前の事を思い出せないし、部分的に7月から10月の事を言われても思い出せない。
2、一旦、整骨院に支払ったてことは、保険組合も納得したのでは？それを患者に返せって、弱いも　のから取るんですか？
3、支払わないといけないのですか？

No.4 回答者： ppp4649 回答日時： 2014/04/09 15:54

どちらも保険組合でややこしいです・・

保険組合から電話があって、保険組合が電話すると言ってて、保険組合は言った覚えは無いんですね・・・・？？

整骨院と相談ください。

No.3 回答者： AVENGER 回答日時： 2014/04/08 22:11

まず、整骨院では治療はできません。

施術と言います。
慢性の腰痛は整骨院の範疇ではなく、保険の適用外です。
くしゃみ以前から腰痛があったのなら、整骨院の不正請求の片棒を担いでいることになります。
整骨院ではなく整形外科を受診していれば、このような問題は発生しなかったはずです。

No.2 回答者： henry40225 回答日時： 2014/04/08 09:41

くしゃみが先なんですか？

くしゃみが先なら、くしゃみという原因が適用になりますのでそうハッキリ保険者側に言えば解決です。仕事ではすでにその痛みがあったので痛かっただけで原因ではありませんと言えば良いと思います。

No.1 回答者： honegon 回答日時： 2014/04/07 21:35

実際に、健康保険組合に損害を与えていることは事実なので、返還を求めるのはもっともだと思います。

ただ、健康保険組合からの返還請求は患者側でなく、医療機関や医業類似行為を行う施術所に対して行われることが多いと思います。
以上が、私の普段の仕事の範囲内の認識です。

以下の1.2.は、保険労務士事務所などのサイトに書いてあった情報なので、合っているかどうかに責任は持てませんが、参考にして下さい。

今回は労災であるのに健康保険を使って施術を受けているので、その場合は、
1．患者は保険者（健康保険組合）に療養費の7割を返還
2．患者自身で労災の手続きを自分で行う
といった手続きが必要になるケースもあるようです。まずは整骨院と相談し、それでも解決しないようなら管轄の労働基準監督署に相談するなどが必要になってくるかもしれません。

そもそも、もともと腰痛持ちの患者さんに対して、問診で「くしゃみして痛くなった」という理由を聞き出して腰部捻挫の傷病名を付けて保険請求をするという、その整骨院の法律すれすれの不適切な保険請求が、健康保険組合にも目をつけられていたのかもしれません。

質問者様の落ち度はほとんどないと思いますが、巻き込まれてしまったのかもしれませんね。なんとかうまくいくことをお祈りしております。

お大事にして下さい。