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こんにちは。

うつ病を患って約10年になります。
その間、傷病手当金を2016年から2017年にかけて、ほぼ1年半の期間(月額18万円くらい)受給しました。

病状が一向に改善せず、収入も不安定のため、障害年金を初めて申請してみようと思っているのですが、5年前まで遡及できると年金事務所で伺いました。

仮に、5年前まで遡及申請が認可されたとして、5年分の障害年金が支給決定となった場合、先に受け取っている傷病手当金と障害年金の差額を当時の健保組合に返還する必要があると思うのですが、障害年金の支給は5年分一括で支給されるのでしょうか?

預貯金等も無いので、先に傷病手当金の返還請求が来た場合、支払うことが困難なので、心配で質問させていただきました。

お分かりの方がいらっしゃいましたら、ご回答いただければ幸いです。

A 回答 (4件)

結論から先に書きます。


障害年金の遡及請求(障害認定日請求の遡及)が認められると、初回支払のときに、実際の請求年月から遡及する最大過去5年前までの分が、一括で入金されてきます。

このとき、その障害年金が、障害厚生年金であるか(3級)、あるいは、障害厚生年金+障害基礎年金(2級あるいは1級)となった場合、同一の理由による傷病で傷病手当金をすでに受けていたときには、併給調整が行なわれます。
併給調整は、両者の支給が重複する期間に対して行なわれます。
障害厚生年金(あるいは、障害厚生年金+障害基礎年金)を優先し、原則として傷病手当金は支払わない、という決まり(健康保険法)があるためです。

このため、障害年金を遡及して受けられるようになったときには、直ちに健康保険の保険者(協会けんぽや各健康保険組合のことを言います)に連絡して調整額を計算してもらい、両者の差額(傷病手当金として過剰に支払われた額)を一括で保険者に返還しなければなりません。

なお、障害年金の支払がまだ決まっていない&受けられるようになったことを報告していない、という段階で先に返還請求が来る、ということはありませんので、ご安心下さい。
あくまでも、あなたがきちんと報告し、かつ、障害年金支払の事実を保険者が確認して調整額を計算してから初めて、返還請求が送られてきます。

一方、受けられる障害年金が障害基礎年金だけのときは、たとえ同一の理由による傷病であっても、併給調整は行なわれません。
傷病手当金も障害基礎年金も、どちらともまるまる受けられます。
初診日のときに国民年金だけにしか入っていない(厚生年金保険には入っていなかった)、ということが条件です(障害基礎年金しか受けられないため)。

これらは、健康保険法第108条第3項第1号が根拠です。
少しむずかしい内容とはなりますが、以下のように定められています。

====================

傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。
ただし、その受けることができる障害厚生年金の額(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき、国民年金法による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額)につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額(以下この項において「障害年金の額」という。)が、第九十九条第二項の規定により算定される額より少ないときは、当該額と次の各号に掲げる場合の区分に応じて当該各号に定める額との差額を支給する。
一 報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合  障害年金の額

====================

併給調整は、1日あたりの額(日額)を比較して行ないます。

年金では、その年度1年あたりの年金の総額を360で割って1日あたりの額(日額)を算出し、その日額を併給調整に使用します。
ここでいう障害厚生年金(あるいは、障害厚生年金+障害基礎年金)には、配偶者加給年金(障害厚生年金に加算される)および子の加算額(障害基礎年金に加算される)を含めます。

傷病手当金では、1日あたりの額(日額)は、傷病手当金の支給根拠の基となったときの標準報酬月額(保険料を決定する基となった報酬から導かれている、月々の保険料の額)を30で割った後のその3分の2に相当する額です。

既に記したとおり、併給調整は、両者の支給が重複する日について行なわれます。
それぞれの日額を比較したときに、障害厚生年金(あるいは、障害厚生年金+障害基礎年金)の日額のほうが多ければ、その日の傷病手当金は支給されません。

傷病手当金の日額のほうが多いときに限っては、そこから障害厚生年金(あるいは、障害厚生年金+障害基礎年金)の日額を差し引き、その残りの分だけを傷病手当金として支給します。
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この回答へのお礼

詳しく教えていただきまして、誠にありがとうございます。
障害年金が受給されるとしたら、遡及分も一括で入金されるのであれば、傷病手当金との差額も支払えそうです。
安心致しました。

障害年金についてとても明るい方だと感じた為、私の現在の置かれている状況を説明致します。

平成21年(2009年)11月・・・初診 ※現在通っているクリニックとは違うクリニック(厚生年金加入中)
平成27年(2015年)11月・・・現在通っているクリニックに初診(厚生年金加入中)

この平成21年11月の初診から平成27年11月に現在のクリニックに落ち着くまで、主治医の勤務先の都合で、何箇所か転院を繰り返していました。

なお、障害年金の障害認定日である平成23年5月当時、症状が落ち着いていた為、フルタイムでのアルバイトをしておりました。
※結局体調不良で3ヶ月で退職しました。

また、年金事務所に相談へ行った際、係の方が
「最初のクリニックで『受診状況等証明書』を書いて貰い、今のクリニックで『精神の診断書』を書いて貰い、申請する」と仰っていました。
言われた通りに今動いているのですが、以下の疑問、懸念点があります。

1.最初のクリニックでは担当していた医師が既に退職している為、当時診察をしていなかった院長が「受診状況等証明書」を書くことになるのですが、当時の状況を詳細に書いていただけるか。

2.障害認定日である初診から1年6ヶ月の時点では症状が落ち着いていた為、アルバイトをしていた。しかし、その後症状がどんどん重くなり、今は全く働ける状況にありません。この差(障害等級に関わってくる)を上手く文章で説明できるか。

3.`年金事務所の方が仰っていた様に、初診のクリニックで書いていただく「受診状況等証明書」と今のクリニックで書いていただく「精神の診断書」の2通だけで申請をしてもいいのか。

まとまりのない質問で大変申し訳ないのですが、これらについてご意見をいただけると本当に助かります。

ご面倒をおかけし、本当に申し訳ありません。何卒、よろしくお願い致します。

お礼日時:2019/12/17 03:47

障害年金の遡及請求(障害認定日請求の遡及)を行なったときには、支分権(各偶数月に前々月分と前月分の年金の支払を受けられる、という権利)の時効を考える必要があります。



いわゆる「5年」うんぬん、というのがこれです。
具体的には、次のように考えてゆきます。

障害認定日とは、原則、初診日から起算して1年6か月を経過した時点です。
障害認定日請求(遡及のときを含む)は、その障害認定日のときの障害の状態が年金法でいう3級・2級・1級のいずれかに該当するであろう、ということを前提にして行ないます。
障害認定日の後3か月以内に実際に受診歴があって、かつ、その期間内の障害の状態を当時の医師から年金用診断書に書いていただける、ということが必要です。

====================

【 障害認定日が「請求日から5年前」よりもさらに前にあるとき 】

◯ 1 偶数月(2月・4月・6月・8月・10月・12月)に遡及請求すると?

A.請求日から5年前の「前々月分」までは、遡及で受け取ることが可能です。
B.例えば、令和2年6月中に請求すると、平成27年4月分まで遡及して受け取ることが可能です。
C.しかし、それよりも前の分は時効で消えてしまうので、遡及して受け取ることはできません。

◯ 2 奇数月(1月・3月・5月・7月・9月・11月)に遡及請求すると?

a.請求日から5年前の「前月分」までは、遡及で受け取ることが可能です。
b.例えば、令和2年7月中に請求すると、平成27年6月分まで遡及して受け取ることが可能です。
c.しかし、それよりも前の分は時効で消えてしまうので、遡及して受け取ることはできません。

【障害認定日が、請求日から5年以内にあるとき】

◯ 3 遡っても、障害認定日のある月の翌月分までしか遡及することはできません。

ア.例えば、初診日が平成26年1月だったとき。
イ.このとき、障害認定日は、平成27年7月になります。
ウ.遡及請求が認定されると、平成27年8月分まで遡及して受け取ることが可能です。

====================

障害年金の支分権の時効は、「定期支払月(偶数月)の翌月の初日」を「起算日」として「5年」です。
それ以外の部分については時効消滅し、実際には支払われません。

【 事例 】

◯ 受給権獲得年月(障害認定日のある年月)‥‥ 平成7年3月

◯ 遡及請求年月(障害認定日請求の遡及)‥‥ 平成21年3月(★)

◯ 支給開始年月(必ず、受給権獲得年月の翌月)‥‥ 平成7年4月[平成7年4月分から支給]

◯ 実際の支払

・ 平成16年1月以前の年金(平成16年1月分までの年金)は、時効消滅により支払われない
・ つまり、実際に支払われるのは、平成16年2月分以降

◯ なぜ、こうなるのか? = 遡及請求年月の時点で考える

・ 平成16年1月分は、平成16年2月に支払われるもの
・ 支払の翌月の初日(平成16年3月1日)から起算して、5年で時効消滅する
・ つまり、平成21年2月末限りで支払われなくなる
・ だから、平成21年3月(★)には、もう受け取れない

・ 平成16年2月分は、平成16年4月に支払われるもの
・ 支払の翌月の初日(平成16年5月1日)から起算して、5年で時効消滅する
・ つまり、平成21年4月末限りで支払われなくなる
・ だから、平成21年3月(★)には、ぎりぎりで、ここまでの分は遡及で受けられる

・ 要するに、遡及請求年月が「奇数月」(平成21年3月)なので、その5年前の「前月分」(平成16年2月分)までは遡及で受けられる(= 同じことを言っている)

====================

その他、法改正により情報が古くなってしまってはいるのですが、基本的な流れ自体は変わらないので、以下も参考になさってみて下さい。
遡及請求を行なうときに留意しなければならない、きわめて重要な事項が書かれています(回答 No.4)。
事後重症請求のことも含めて、必ず、年金事務所にもお問い合わせいただくよう、強くお願いします。

https://oshiete.goo.ne.jp/qa/10019203.html
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回答 No.1 に対していただきましたお礼での補足質問へ、以下のとおり回答させていただきます。


なお、基本的には、あらためて年金事務所に照会・確認していただけますよう、強くお願いいたします。

====================

Q1.

最初のクリニックでは担当していた医師が既に退職しているため、当時の診察をしていなかった院長が「受診状況等証明書」を書くことになるが、当時の状況を詳細に書いていただけるか?

A1.

受診状況等証明書(初診証明)の様式は、以下のURLのとおりです。
初診当時(約10年前/2009年11月)の診療録(カルテ)が現存していることが大前提です。
カルテが現存していること(いまも当時の初診医療機関に残されていること)は確認済ですね?
カルテの法定保存年限は5年ですから、それ以上過去のカルテが残っていないことはしばしば起こります。
そうなると、受診状況等証明書を入手することができなくなるため、障害年金の請求が一挙に困難さを増してしまいます(初診証明に代わるもの[第三者証明など]を用意せざるを得なくなるから。)。

https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/todoke/sh …
(= https://bit.ly/2YVkVIJ

上記の様式において、当時診察をしていなかった医師が初診証明をすることは、差し支えありません。
診断書と異なり、単なる証明書類(カルテ記載内容の証明)という位置づけだからです。
逆に言えば、当時のカルテに記載されている以上のことは書きようがないため、詳細な記載うんぬんに関しては、当時のカルテがいかに詳細に記載されているか‥‥に左右されてしまいます。
要するに、当時のカルテに書かれてもいなかったことをいまになってから詳細に書き加えるようなことは認められない、とお考えになって下さい。
様式では「(5) 発病から初診までの経過」「(9) 初診から終診までの治療内容及び経過の概要」の所です。
本人(あなた)の申し立てだけで初診証明になる、ということは決してありませんので、くれぐれも注意して下さい。
その上で、(10)の1で「診療録より記載したものです」にマルを付けていただき、(11)で「医療機関名・診療担当科名・所在地・医師氏名(証明をした医師の氏名と医師個人印)」を記載していただいて下さい。

いまかかっているクリニックの初診(2015年11月)に関しては、一切、関係がありません。
あくまでも、最もはじめにかかった所だけを考えて下さい。

====================

Q2.

障害認定日である「初診から1年6ヶ月の時点」では症状が落ち着いていたため、アルバイトをしていた。
しかし、その後症状がどんどん重くなり、今は全く働ける状況にない。
この差(障害等級に関わってくる)を上手く文章で説明できるか。

A2.

本人(あなた)が記載する 病歴・就労状況等申立書 に関する懸念かと思います。
以下のURLのような様式ですね。

https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/todoke/sh …
(= https://bit.ly/2Pv6xE4

こちらの記載内容は、年金用診断書での記載内容(医師が記載した病歴など)との整合性も問われますから、医師との間で十分に意思疎通を図りながら仕上げてゆくことが肝要です。
つまり、本人だけで勝手に進めて書き上げてしまう、ということは、おすすめできるものではありません。
したがって、どのように書くか(病歴・経過をいかに上手く説明してゆくか)ということについては、医師やソーシャルワーカー(精神保健福祉士など)と十分に話し合っていただくしかないと思います。

====================

Q3.

年金事務所の方がおっしゃっていたように、初診のクリニックで書いていただく「受診状況等証明書」といまのクリニックで書いていただく「精神の診断書」の2通だけで申請をしてもいいのか?

A3.

これだと、事後重症請求になってしまいます。
つまり、障害認定日請求(障害認定日請求の遡及[遡及請求]を含む)ではなくなるため、あなたが意図している遡及ではなくなってしまいますよ?
「請求日(窓口提出日)から逆算して3か月以内の「実際の診察を受けた日」」の障害の状態を年金用診断書に記載していただくことになるのですが、このとき、「請求日がある月の翌月分」からしか支給を受けることができず、支給開始が過去へさかのぼることはないのです。

一般には、障害認定日から1年以上が経ってしまってから障害年金を請求しようとするときは、まずは、障害認定日請求の遡及[遡及請求]ができないかどうかを考えます。
その上で、併せて、事後重症請求も行ないます。
つまり、年金用診断書としては、障害認定日請求用と事後重症請求用の2通を用意します。

そうした上で、https://oshiete.goo.ne.jp/qa/10019203.html でも記しましたが、必ず「障害給付 請求事由確認書」というものを添えて、あくまでも「障害認定日請求」として請求します。
そうすると、「障害認定日請求として審査した結果が認められないときには、事後重症請求として扱う」ことができるようになるため、ムダがありません。

◯ 障害給付 請求事由確認書(PDF)
http://www.shougai-office.net/image/C0C1B5E1BBF6 …
(= http://bit.ly/2rXnvBL

また、あなたの書き込まれた内容を拝見するかぎり「請求日の障害の状態(事後重症請求)のほうが障害認定日当時よりも重い」ので、併せて、額改定請求というものも行ないます。
以下のURLにお示しするような、障害給付 額改定請求書 を添えます。

◯ 障害給付 額改定請求書(PDF)
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/todoke/sh …
(= https://bit.ly/2ErvpGs

◯ 必要な診断書(計 2通)
1.障害認定日請求用
‥‥ 「障害認定日の後3か月以内の「実際に診察を受けた日」」の障害の状態を記載していただく
(= 当時実際にかかっていた医療機関で、当時実際に診察をした医師から記載していただく)
2.事後重症請求用および額改定請求用(注:額改定請求用は法改正を反映済み)
‥‥ 「請求日の前3か月以内の「実際に診察を受けた日」」の障害の状態を記載していただく
(= 当時実際にかかっていた医療機関で、当時実際に診察をした医師から記載していただく)
(= 事後重症請求用と額改定請求用とを1枚の診断書で兼ねることができる)

障害認定日時点の障害の状態(フルタイムでのアルバイトが可能であった)を考えると、障害認定日請求が認められて遡及されるかどうか、非常に微妙なところだと思います。

なお、障害認定日請求が認められる・認められないにかかわらず、「障害認定日の後3か月以内」に実際に受診をしていなかったのならば、そもそも障害認定日請求用の診断書を書いていただくことはできません。
そのときは、事後重症請求しかできなくなるため(遡及なし)、受診状況等証明書と事後重症請求用診断書を用意するだけとなってしまいます。

要は、遡及受給を意図しているなら、「障害認定日請求をして、かつ、認められる」ことが前提になってくるわけです。
認められるか認められないか、こればかりは日本年金機構が判断することであって、私やあなたはもちろん、医師(主治医)でさえ判断することはできません。
医師がすべてをわかっている、とでも言うニュアンスの回答がよくなされますが、それは明らかな誤りです。

いずれにしても、最初から「遡及が認められる」ということを前提としてしまうことは、正直、適切だとは言えません。なるようにしかならないのですから。
その上で、仮に事後重症請求でしか認められなかったとしても、そのときはそのときで、過去の傷病手当金の受給期間とは重なり合わないはずですから、何の問題も生じないと思います。
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この回答へのお礼

お世話になります。
まとまりのない質問にひとつひとつ丁寧に教えてくださり、本当にありがとうございます。

Q1.に関しましては、初診から10年経過しておりますが、当時のカルテがギリギリ存在していることを確認済みです。
カルテ内容の証明なので、当時診察した医師ではなくても大丈夫なのですね。
よく分かりました。ありがとうございます。

Q2.に関しましては、医師やクリニックの職員と相談しながら書き進めていくことに致します。

Q3.に関してでございますが、大切なことを教えていただき、ありがとうございました。ご回答をいただけなければ危うく受診状況等証明書と現在の診断書の2通で申請をしようとしてしまう所でした。
遡及請求するには、初診から1年半の障害認定日での診断書と現在の診断書の2通が必要なのですね。
ありがとうございます。

早速、先日アドバイス通り年金相談センターへ足を運び、相談員の方から詳しくお話をいただくことができました。
kurikuri_maroon様のアドバイスが無ければ、何の予備知識も無く、障害年金の受給申請をしてしまう所でした。
教えていただき、本当にありがとうございます。
重ねて御礼申し上げます。

お礼日時:2019/12/19 17:52

最後の回答になってしまうとは思いますが、いくつか気づいたことを追加補足させていただきます。


なお、ひととおり回答内容を把握していただけましたらば、できるだけ締め切っていただいたほうがよろしいかと思います。

====================

● 1 基本的には、障害認定日請求と事後重症請求とを合わせて、遡及請求を行なうこと

障害認定日にくらべて請求日の障害の状態のほうが重い、といった場合が多々あります。
この場合には、思うような認定結果が出なかったときに行なえる不服審査請求に備えるために、できるかぎり額改定請求も一緒に行なうことが必要です。
詳しいことは http://www.shogai-nenkin.com/sei6.html で触れられています。
障害年金にたいへん精通している、その方面では非常に有名で力がある社会保険労務士さんのサイトです。
たいへん重要なことになりますので、しっかりと URL をごらんになって下さい。
なお、額改定請求を合わせて行なうことができる根拠は、日本年金機構から以下のとおり示されています。

◯ 額改定請求を行なえる根拠(PDFファイル)
http://www.shogai-nenkin.com/shinkisei-gakukaite …
(= http://bit.ly/2Z4T6h3

● 2 年金請求書は、様式第104号を用いること

以下を参照して下さい。様式が見れます。
障害基礎年金用の様式第107号と間違えないようにお気をつけ下さい。

https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/todoke/sh …
(= https://bit.ly/2EA6Hn6

請求書は、1により2通の年金用診断書を添えますが、請求書は1通で、必ず「障害認定日による請求」の所にマルを付けて下さい。
そして、併せて、必ず「障害給付 請求事由確認書」を添えて下さい(年金事務所に様式があります。)。

◯ 障害給付 請求事由確認書(PDFファイル)
http://www.shougai-office.net/image/C0C1B5E1BBF6 …
(= http://bit.ly/2rXnvBL

● 3 障害認定日から5年以上経ってからの遡及請求となるため、請求遅延に関する申立書が必要

時効消滅との絡みで、「実際には支払われない部分が生じる」ということを了解するための申立書です。
年金事務所に様式があります。
「年金制度について、よく理解していなかった」という所にチェックを入れて下さい。

◯ 年金裁定請求の遅延に関する申立書(PDFファイル)
https://sakuya-shougainenkin.com/wp-content/uplo …
(= https://bit.ly/2Z668ej

● 4 窓口に提出する前に、必ず、自分用にすべての提出書類のコピーを取り、手元に保管しておくこと

診断書などがもしも封をして手渡された場合には、提出前に開封してしまってかまいません。
なぜなら、そもそも、本人の目で記載不備などがないかどうかを確認したのちに提出すべきものだからです。

障害年金の認定は永久的なものではなく、必ず、1~5年間隔での再認定(障害状態確認届という名称の更新用診断書の提出)が義務付けられています。
この間隔は、ひとりひとりの障害の内容・状態によって異なります。

この再認定の際に、前回提出時の障害の状態を本人が比較・確認できるようにするためにも、診断書をはじめとするすべての提出書類のコピーを取っておくことは、非常に重要です。
そうしておかないと、自分の障害の実態を医師に正しく伝えることさえむずかしくなってしまって、診断書の記載内容に不足などが出てしまうことにもなりかねません。

● 5 障害認定基準・等級判定ガイドライン・診断書記載要領などを、概要だけでも知っておくこと

精神の障害が認められるためには、ある一定の基準があります。
その上で、その基準に沿っていることが明確にわかるような診断書記載内容となっていることが重要です。

◯ 国民年金・厚生年金保険 障害認定基準(全部版)
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougaine …
(= https://bit.ly/2r8g8Hj

◯ 同 精神の障害の認定基準(PDFファイル)[抜粋]
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougaine …
(= https://bit.ly/2Z3nKr8

◯ 精神の障害に係る等級判定ガイドライン、診断書(精神の障害用)の記載要領、日常生活及び就労に関する状況についての照会
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougaine …
(= https://bit.ly/2PDHv5J

◯ 精神の障害用 診断書(様式第120号の4)
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/todoke/sh …
(= https://bit.ly/2Z296Az

● 6 受給3要件をすべて満たしていることを確認すること

おわかりかとは思いますが、以下 URL に示されている3つの支給要件をすべて満たすことが必要です。
ただ単に「障害が重いから」という理由だけで受けられるものではないため、十分な注意が必要です。
また、精神障害者保健福祉手帳の有無やその等級、自立支援医療(精神通院)の利用の有無とは何ら無関係であり、障害年金単独で請求できます。

◯ 障害厚生年金の受給要件・支給開始時期・計算方法
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougaine …
(= https://bit.ly/2MbRLzU

なお、障害厚生年金が2級か1級となるときには、併せて、同じ級の障害基礎年金も出ます。
障害基礎年金に関しては、以下を参照して下さい(請求そのものは、上述した請求書1通だけで足ります)。

◯ 障害基礎年金の受給要件・支給開始時期・計算方法
https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougaine …
(= https://bit.ly/2EzxPTu

====================

その他については、しつこいようでたいへん申し訳ありませんが、くれぐれも必ず年金事務所におたずねの上で、しっかりと余裕をもって準備を進めていっていただきたいと思います。

障害年金の請求は、精神的にもつらい作業となります。
審査にも時間がかかるため、すぐに支給されるような性質のものでなく、受給の可否がわかるまでには半年~1年ぐらいはかかってしまうことすらある、と覚悟しておく必要もあります(目安としては3~4か月、だと決められてはいますが、その期間内に終わることはなかなかありません。)。
そういったことも踏まえて、障害年金の請求もともかく、どうかお大事になさって下さいね。
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この回答へのお礼

kurikuri_maroon様

再度ご丁寧に教えていただきまして、本当にありがとうございます。
お礼が遅くなり、申し訳ありません。

1〜6について、よく分かりました。
ご紹介いただいたURLもよく拝見しようと思います。

障害年金の申請は(特に精神)非常にややこしく、煩雑でありますが、今後のため、頑張って申請してみようかと思います。

kurikuri_maroon様のご回答が無ければ、障害年金の制度や仕組みについてよく理解しないまま手続きをしようとしてしまう所でした。

懇切丁寧に教えていただき、本当に感謝しております。
ありがとうございました。

お礼日時:2019/12/26 03:57

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