アクシデントを勝手に事故対策委員会に報告してしまいました…。

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質問者：knakba333
質問日時：2022/03/18 07:09
回答数：6件

看護師です。

昨日同じ患者から2回も同じ検査の採血してしまいました。
というのも1回目に採血した先輩が実施サインを忘れ、私は他の看護師から『まだ実施してないから採血しといて』と頼まれただけです。

しかし、実施後に既にスピッツがある事に気付きました。

小さな病院なので既にみんな帰ってしまい私しかいなく、しかも次の日は私も休みでどうしていいかわからず誰にも相談しないまま事故対策委員会に報告して帰りました。

が、冷静になってからやはり1回目の先輩に報告もなく事故対策委員会に報告した事はチクったみたいな印象を持たれてしまうでしょうか…。先輩との関係性が悪くなるんじゃないかすごく悩んで眠れませんでした…。
しかし事故が発覚して2日も眠らせるのはどうかとも思いますし…。

やはり事故を起こした2人での話し合いもなく事故対策委員会に報告したことは間違いだったでしょうか？

私はどうすればよかったのでしょう…

そうですよね…。患者には深く謝罪して向こうも『あらそーだったの！私も何も言わないでごめんなさいね』ととても良い方でした…。
1番の被害者は患者である事を忘れてはいけませんね！

補足日時：2022/03/18 07:15
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回答 (6件)

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No.6

回答者： Jehanne-elfe
回答日時：2022/03/24 08:58

院内インシデント管理委員会に所属をしていた看護師です。

高レベルインシデントの域を通り超し、アクシデントに繋がる恐れの
ある重大な事案で有る事を全ての看護師が自覚するべきであり、事故
対策委員会を交えて本件に関し、再発防止策を早急に打たないと必ず
患者の死亡事故に繋がる事案です。

＞私はどうすればよかったのでしょう…

看護師同士の話合いなど全く意味は無く、事故対策委員会に報告する
のが第一義務です。

また、先輩との関係性などどうでも良いのです。患者の生命が危険に
曝されたと言う事を自覚する事が重要なのです。

これはもう、看護師同士の問題では無く、病院内の安全対策の問題な
なので、院長も含めたスタッフ全員の意識改革を行う事が何よりも急
がれる事案です。

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No.5

回答者： drjoyhistory
回答日時：2022/03/18 08:24

小児科医です。

まずは上司（看護師長）に報告でしょう。
医療におけるミスは個人の責任ではありません。組織の責任なんですね。誰にでも起こり得るミスなので、しっかりとした対策を組織が立てていないといけないです。そのためにも、まずは直属の上司である看護師長がこの案件を知ってないといけませんね。そして、患者さんへの謝罪も早急に行わないといけません。謝罪は、【医療ミスは組織の責任】なので、あなたや他の看護師だけが行うのではなく、看護師長が行うべきです。
ですから、まずは上司に電話報告です。患者さんへ謝罪をしたのち、アクシデントレポートの提出ですね。
今日は休日でしょうかね。それでも早急に上司にすべてを報告しましょう。、

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No.4

回答者： suzuko
回答日時：2022/03/18 07:35

事故対策委員会は何のためにあるのでしょう？

私の職場には「ヒヤリハット対策委員会」と言うものがあります。「事故」と言うほど結果を招いていなくても、「注意が無くあー危ない」と思われることを報告し、対策を取る委員会です。それと同じものならば、報告するべきでは？
書き忘れなどのミスは誰でもしますし、いつだって起きます。それに対して、どうすれば防げるかの対策を考えるきっかけを作るものとして、その対策委員会があるのならば、相談すること無く、全てあげていくべきです。

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No.3

回答者： momoituka
回答日時：2022/03/18 07:17

何の為に主任看護師が存在するのでしょうか。

主様の上司はいないのですか？
連絡せず自分勝手な事をしてはいけないとは思います。
もちろん　主様のお気持ちは理解できますが
やはり　本人ではなく主任なりの上司にまずは相談すべき事だと思います。
その部分は自分の落ち度として謝罪は必要かもしれません。
同じ事を繰り返さない為に
万が一　次ある場合の危機管理として
どうすべきだったのかをマニュアル化すべきだと思います。
二人での話し合いは必要ないですが上司を通さず通報したのは
問題になると思いますよ。