カルテの中・・・（長文かも）

医療機関にお勤めの方々（そうでなくとも）に質問があります。
私は４月よりある病院に就職しましたが、そこの病院では、カルテ内の２号用紙に平気で「修正液」を使っているんです。

且つ、
本来なら採血の指示等は、その都度医師が患者の状態を診てやるかやらないかを決めるべきなのに（それによって採血しなくていい患者がたくさんいる！）、私の勤務している病院では「○ヵ月ごとに採血」等、勝手にルールを決めているんです。
「病気ではない」事を逆手に取り
コストを取ろうっていうのが見え見えですよね。

最初は驚きを隠せず、かなりの衝撃を受けました。
しかし先輩も平気でやっているし
正直、こんな環境に慣れたくない自分がいます。

●カルテを平気で修正する（医師はもちろん修正していませんが・・・）
●いくら院内で決めた事とはいえ、医師以外の者（しかも医療従事者ではない）がカルテ内に書き込みをしたり、ハンコを押したりしている

この２件は、法に触れないのですか？
教えてください。お願いします。

No.2 ベストアンサー 回答者： wai55 回答日時： 2005/09/02 22:09

修正液は感心しません。

使用経験もありません。

＜病気ではないことを逆手に…
では、病気ではない患者さんがなぜ来院されているのですか？
採血については　健康に見えても継続して来院しているという事は経過観察が必要だからなのでしょう。定期的に採血が必要な疾患は山ほどあります。

カルテに職員が書き込むのは医師の管理の下　行っている行為と見なされています。DoだとOK（とDr.から説明をうけました。）それと同じく薬剤師でない事務員がお薬を調剤することもOKです。（これも医師の管理下のもと　指示にしたがって行っている）薬剤師が調剤すれば料金が加算されます。

処方や注射は薬剤によっては絶対ダメというのがあるはずです。それらを記入することはありません。


私は勤務先のDr.から合法だと説明をうけました。

No.3 回答者： senor 回答日時： 2005/09/02 22:21

検査部門スタッフの立場から。

＞カルテ内の２号用紙に平気で「修正液」を使っているんです。
　これはマズイですね。監査が入ったら指導入りますので、二重線の上に訂正印を至急改善された方がよろしいかと思います。

＞医師以外の者（しかも医療従事者ではない）がカルテ内に書き込みをしたり、ハンコを押したりしている
　医療従事者でないって誰ですか？？？
　いずれにしても、逆に考えると間違ったままカルテが流れないというチェック機能が働いているとは思いませんか？その修正のやり方を変更すればいいのでは。
　
＞「○ヵ月ごとに採血」等、勝手にルールを決めているんです
　これは、CaのOpe後フォローのためルーチンなどもあろうかと思いますので。また予防医学という観点で地域医療を担っていると自負している先生ならば、「毎月」検査なら行き過ぎですが「○ヵ月ごと」ならば許容範囲だと思いますが。ただしインフォームドコンセントは必要であると考えますが、現実には高齢者などは「よくわからないけれど先生がおっしゃるから」というのが大多数とは思いますが。

大切なことはその中身であるのでは？病名が修正されるのであれば由々しき問題ですが、薬剤の投与単位などであるならそれは上でも申しましたがチェック機能が健全であるわけで、大局的に見て患者様の病気を治すために、あるいは健康を維持するために、どうなのかということではないのでしょうか。

No.1 回答者： hyper_dynamic 回答日時： 2005/09/02 22:07

１．修正事項によりますが、何を何に修正したのですか？内容によります。

２．これも内容によります。クリティカルパス、あるいはクリニカルパスがある場合は、当然といえることもあります。

公文書の書式としては横線で消し訂正印を押すべきで、修正液は不適当でしょうがむしろ訂正の証拠を残すものです。

カルテは医師の専有物とも言えなくなっていますので、医師以外の記載は内容ごとに個々に詮議する必要があります。患者さんの所見を書き換えたらまずいことと思いますし、検査や処置の内容はともかく、名称や同時にとるべき指導料などの加算点数は医事課が書き加えるものと思います。

＞私の勤務している病院では「○ヵ月ごとに採血」等、勝手にルールを決めているんです。
ある一定の症状のある患者さんにこうした取り決めをすることを、クリニカルパスとかクリティカルパスと言います。完全な初診であっても、検尿とか血液検査の特定範囲はどんな病名であってもおこなってよい通達があります。昨今の医療事情では、むしろ検査をしないと手落ちと言われることのほうが多いと思いますが。かつて院長の出した包括的指示（どんな患者にもこれだけの検査をしろ、など）なんてものは無効だったろうと思いますが、昨今はむしろ全体として一律包括的指示に向かっています。

＞（それによって採血しなくていい患者がたくさんいる！）
採血しなくていいというのは誰の判断ですか。この書き方ではあなたが医師法違反になってしまうのは、おわかりですね。

疑問点は、まず職場の先輩とか上司に尋ねるべきですよ。