リスクマネジメント

Question

通所のデイサービスに勤務しています。
最近、スタッフの目の届かないところでの転倒事故（ケガはなし。）が続けて発生しており、ヒヤリハットを兼ねた「事故報告書」を記入するように指示しました。
誰の責任というつもりはまったく無く、今後同じことが繰り返されないために指示したつもりでしたが…「今後の対策」についての記録は書けないと強く言われました。
言い分としては、「注意力が足りなく今後気をつける」的な記述では、何の対策にもならないし、注意していても起こり得ることであるし、究極的には自分の過失を認めたことになる…というものでした。
そこで…。今後の対策として、リスクマネジメントの意味を実際の現場に当てはめどう指導していったらよいのか、今回のケースについて聞きしたいと思います。100％事故の防止は無理だと分かってくれてはいるのですが、文章的・対応方法として納得していただくためには自分はどう対応したらよいのでしょうか？近いうちに月１回のケースカンファレンスが予定されています。事故報告を読み上げるだけではなんら解決しないと思いますし、スタッフのリスクマネジメントに対する理解につながりません。アドバイスをお願いします。

tourlike · Accepted Answer

最近までリスク委員をしていた者です。うちの施設でも導入時は大変でした。でも、とりあえずはじめてみることだと思います。それとはじめるにあたり、施設の管理者から『ひやり・はっと』報告することについてはその責任は問わないから真実を書いてもらうように直接言ってもらうことでしょうか。

＞「今後の対策」についての記録は書けないと強く言われました。言い分としては、「注意力が足りなく今後気をつける」的な記述では、何の対策にもならないし・・

最初はそんな記述で上出来だと思います（報告を上げることで情報が共有化でき、問題意識も高まる。とても意味のあることです。）。報告書を書いているうちに自然と書き方も上達してきます。それと報告書はできるだけ、簡素化＜チェック欄などを使う＞して難しくないものにすることも導入時には大切です（あまり複雑にすると報告が上がってこない。また時間帯や事故の種別等を分類および集計していくといろんなことが見えてきます。）集団の上に立ちいろいろ大変だと思いますが、とにかくやってみることだと思います。がんばってください。

haihaiok · Answer

「ひやりハット」を懲罰的な意味合いで使用している事業所・施設が多いですね。
懲罰であれば「始末書」です。

「ひやりハット」は今まで気付かなかった事や不注意だったことを『よく気付いたね』という視点で捉える改善に向けた提案書的なものです。
監査でも同様の指摘がされます。

全ては前向きに！

報告書の記載について
個人の主観を排除した表現が求められます。
「○○さんが大きな声で怒った。」
この文には「怒った」と記録者の主観が入っています。
「○○さんが大きな声を出された。」
で充分です。
本当に怒ったのか、大きな声を出す理由が別にあるのか、体調不良などで機嫌が悪かったのか。
高齢者は便秘や失禁（失敗）などで機嫌が良くなったり悪くなったり、日内変動が激しい方が多いです。
もしも、怒ったのであればその原因を記載する必要もあると思います。

前向きに
そして物事を深く捉えましょう。

monenasu · Answer

全く異なる職種なので参考にならないかもしれませんが・・・

>「注意力が足りなく今後気をつける」
・・・注意力がある人間と交換すれば解決する？しませんよね？
問題の発生原因を「人」に持ってきては問題は解決しないと思います。原因はその仕組みや機能が悪くて起こったと考えると解決出来ると思います。

「Aさんがうっかり一時停止を見逃した」からではなく「状況によっては見えにくい位置に一時停止の標識があった」とすれば、「標識の位置を変更する」などの解決策が見えてくると思います。

リスクマネジメント

「ひやりハット」を懲罰的な意味合いで使用している事業所・施設が多いですね。

全く異なる職種なので参考にならないかもしれませんが・・・

最近までリスク委員をしていた者です。

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