不正をしてたことで悩んでいます

Question

医療事務職です。現在は仕事内容、職場の人間・環境が原因で精神疾患になり、仕事から離れ、メンタル医院通院中です。
不正請求をさせられることが、すごく嫌でした。ずっと反発、抵抗をしていました。でも、やらざるを得ない時もあり、していました。拒否して「給料が出ないぞ」と言われた事もあります。でも大半を任されてたと言うか、押し付けられたと言うか…それを逆手に取って、私に回ってきた物は出来る限り切り捨てていました。
不正請求の内容は、大体は患者さんからは請求せず、国保・社保のみに請求するのです。してもいない指導料を加算するのです。他にも色々ありますが専門用語になってしまうので。とにかく、点数(診療料金)をどうにか減らさない、増やす方法を考えるのです。
ずっと何処に相談したら良いのか悩んでました。
病気になってしまい、家族にも、担当医師にも止められています。
精神的負担がまた更にかかってしまうであろうことと、家族の心配は、私も同罪で捕まってしまうのではないかという事です。
何処に相談したら良いのでしょう？
私は捕まりますか？

otanukisama · Accepted Answer

勤務されていた医院を管轄する社会保険事務局に相談されることをお勧めします。社会保険事務所には政府管掌健康保険と年金の手続き、相談窓口しかありません。保険請求について直接医療機関を指導しているのは各都道府県に１つずつ置かれている社会保険事務局です。

うちの県でも個別指導で不正請求が見つかって保険医療機関の指定取消になった所がありますが、不正金額を返還しないなどかなり悪質でなければ、指定取消や報道発表などで社会的制裁を受けているとして詐欺罪での告発まではされていません。不正請求は保険医（院長）に第一の責任があり、院長が告発されないのに従業員が告発されることはありません。新聞記事を検索しても、不正請求を主導した院長が告発された例はありますが、ただ命令に従った従業員が告発された例はほとんどないと思います。

なお、やってもいない指導料を請求したといっても、これは診察に来ていない人の医療費を請求する架空請求や、診療日数を水増しする付増請求と違い、不正の立証が非常に困難です。院長が「指示はしていない。事務が勝手にやったことで、自分のレセプト請求前のチェックが不十分だった。」として故意性を否認された場合、主張を覆すだけの証拠がなければ不正扱いにはできません。せいぜい、カルテに指導内容を書いておらず指導料の算定要件を満たさないのに請求した「不当請求」として扱わざるを得ないのが実情です。

52blz · Answer

＃６です。このサイトの本来の使い方と異なるかもしれませんが、一言補足させて下さい。
＞それに自分が加担していたのが悔しいです。
＞小さい小さい力でも何かが動いて、変われば、なんて愚かな考えですかね・・・
悔しい気持ちも理解できるつもりですし、愚かな考えとも全く思いません。
要は優先順位の問題です。告発することによるリスク(精神的負担、取り扱ってもらえない可能性)などを踏まえた上で、まずはお体をということです。そういう意味で＃６のコメントをさせて頂きました。

otanukisama · Answer

＃４です。
消炎鎮痛等処置の逓減は１８年４月からなくなっていますね。
特定疾患療養管理料の不適正な算定ということでしたら、整形外科で高血圧を主病としているのに降圧剤の投薬もなく、整形外科的処置のみで特定疾患療養管理料を算定している例があります。確かに投薬が無くても定期的に血圧測定をし運動や食事指導を行っており、指導内容の要点をカルテに記載していれば算定要件を満たしますが、保険者が調べると他院で降圧剤の投薬を受けており、病名があれば算定していると思われる例はかなりあると思います。

社会保険事務局には、病院職員がトラブルで解雇されたときなどに内部告発がされる例が多いと聞きますが、告発者の秘密は守られているようです。対処の優先順位をつけるとすれば、架空請求、付増請求などの悪質な不正が第一順位であり、算定要件の誤りとなりうるものは順位が下がると思います。指導に当たる人員を考えると、この程度の「不正？」では、個別指導の対象として選定するときの参考情報程度にしか扱われないでしょうし、仮に個別指導になったとしても、算定要件を満たさないものについて過去１年間遡って自主返還させても数十万円程度のものではないでしょうか。その程度のことですので、警察に行ってもまず行政機関への相談を勧められ、刑事事件として取り上げてくれるかは微妙だと思います。

保険者のレセプト点検で、こういった不当算定の疑いがあるものは審査支払機関に再審査請求をしますし、甚だしいものは社会保険事務局に通報がされています。あなたが通報されることで心が楽になるなら、そうされればよいと思いますが、まずは身体を治すことに専念されるべきだと思います。

52blz · Answer

＞医師には原因の追究はやめなさいと言われています。退職すれば変わるかもしれないとも言われています。
＞私は我慢をしすぎたそうです。それを吐き出す事が必要ではないかとも思うのです。正直私も、自分の精神状態がどう転ぶか判らないので恐いです。
この医師の意見に賛成しますね。あなたは多分真面目で正義感も強いのでしょう。それはとても大切なことなんですが、お陰で必要以上のストレスを抱え込んでしまったのだと思います。
各種窓口への告発や相談などについても、少なくとも今は勧められません。色々な方の協力があったとしても結局は個人対組織です。思うような結果になるとは限りませんし、その過程での精神的負担も大きいでしょう。
あなたが告発しないことは、社会的に悪だという人がいるかもしれません。しかし、社会を守るべき人というのは沢山いますがあなたを守ることができるのはあなただけです。最終的にはね。まずは自分の体を第一にし、精神的負担がかからないようにしたほうがいいと思います。家族の理解があるのが非常にありがたいことですね。
泣き寝入りも悔しいですが、こういう時こそ「どうせ因果応報」みたいに都合よく解釈できるといいですね。

それでも、もし法的な解決法や刑事責任について詳しく知りたいのであればここでなく法律カテゴリーで質問されるのがいいと思います。

kitakanjin · Answer

相談と言うより、不正を通告するなら被害を受けている保険者にです。
詰まり、社保・国保にです。
そうすれば、監査が入り、不正が発覚すれば返還命令がでます。
その期間や金額に応じて、保険医の取り消しもあり得ますし、
余りにも金額が多ければ、見せしめの為に最近は刑事告訴もあり得ます。
刑事事件になれば、当然詐欺罪ですから、不正を知りながら荷担した事になりますので、貴女も共同正犯として扱われるでしょう。
その程度により、起訴猶予や不起訴もあり得ますが、起訴される場合もあり得ます。もし成功報酬などを貰って居れば罰金なども有るでしょう。嫌で、抵抗し、反発しても結局は手を貸している事に成っていますので、それらは言い訳には成りませんよ。

16August · Answer

あなたは捕まりません。

不正を告発したいなら、社会保険庁に内部告発することになると思います。
そうすると監査が入り、悪質な場合は過去に数年にわたっての返還命令が出ます。　
指導料等に関しては、ご存知の通り、対象疾患であること、指導内容がカルテに記載されていることくらいしか算定要件がありません。　
特に特定疾患等の指導料はすごく簡単なものでも対象となりえますので、不正請求にあたるかどうかはカルテの記載内容によります。

保険のみの請求を行っていることも、それが計画的に行われているなら問題になりえます。　ただし件数が少なければ、
「実際に行った指導を事務員が患者請求するのを忘れたので、保険請求のみ行った」
という言い分が通ってしまうと思います。

あなた自身が責任をとらされることはないので、ゆっくりご静養なさってください。

cookietan · Answer

今、貴方に必要な事は自分の治療を優先させる事だと思います。
今は退職されているのでしょうか?そう言う病院はいつか監査が入りますし表沙汰になります。社会保険庁も市町村もそんなに甘くは無いですし従業員全員が黙っていてもいつか外に漏れる事になると思います。

下にも書かれていましたが社会保険庁や医師会に相談窓口はあります。
ただそこで相談すれば話しは聞いて下さると思いますしその病院から来たレセプトチェックは厳しくなると思います。場合によっては監査も・・・。

それで指導は入りますが貴方自身が罪に問われる事は無いと思います。
もちろん話しは聞かれるかもしれませんが・・・。

ebikichi · Answer

お近くの社会保険事務所あるいは社会保険センターに相談窓口があると思います。
また県医師会でもいいと思います。

不正請求が発覚した場合、まず施設に改善要求および返金請求が出ます。
改善されない場合は個別指導が入ります。
それでもダメな場合は、開業の取り消しです。

罰を受けるべきは開業者です。
従業員は捕まることはありませんので、ご安心ください。

noname#136967 · Answer

交番でなく、警察署に包み隠さずの相談しかありません。公文書偽造罪のほう助罪か詐欺罪のほう助に該当するかと思いますが、強制だったことが証明できれば、執行猶予などになるかもしれませんし、病状によっても猶予になるかも。無論、事情聴取や数日間の拘束はありうるでしょう。医師法違反にもなりますから。あなた専属での弁護士を立てる必要になることも発生します。

不正をしてたことで悩んでいます

勤務されていた医院を管轄する社会保険事務局に相談されることをお勧めします。

＃６です。

＃４です。

この回答への補足

＞医師には原因の追究はやめなさいと言われています。

相談と言うより、不正を通告するなら被害を受けている保険者にです。

あなたは捕まりません。

今、貴方に必要な事は自分の治療を優先させる事だと思います。

お近くの社会保険事務所あるいは社会保険センターに相談窓口があると思います。

交番でなく、警察署に包み隠さずの相談しかありません。

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