障害年金と身体障害者手帳の関係

　変形性股関節症と診断されたのは、小学生の時でした。その後、大学生の時に身体障害者手帳の交付を受けました。卒業後就職し、46歳の時に人工股関節全置換術を受けて、障害年金の請求資格を得ました。3級に該当し、これは厚生年金です。

　しかし、初診日が、身体障害者手帳交付日以前であると判断されて、障害年金不支給となりました。今3回目の審査（再審査請求）請求をしようと思っています。

　就職後の診察記録による診断書にて、「身体障害者手帳の交付基準には該当せず、社会的治癒の状態であった。」と記載してもらい、具体的に股関節の可動域を記載してもらったのですが、効果はありませんでした。

　再審査請求するにあたり、どんな書類を用意したら良いか、ご教示をお願いいたします。8月末までには、再審査請求書類手続きを完了させる必要がありますので、急いでいます。

　

No.4 ベストアンサー 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2011/07/07 10:35

あなたのような「保険給付の不支給決定（障害年金の不該当・不支給決定）」がなされた場合には、以下の２通りの対処方法があります。

１　社会保険審査会制度を利用した審査請求
　http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syak …
２　もう１度ゼロから新規裁定請求をやり直す

あなたが行なおうとしているのは「１」のほうですね。
たいへんハードルが高いものになります。
というのは、既に提出済である年金用診断書（あなたの場合には「様式第１２０号の３」）や病歴・就労状況等申立書などの内容を修正・訂正したりできる性質のものではないからです。
では、何に対して不服を申し立てるのか。
この不服審査請求は、「年金用診断書や病歴・就労状況等申立書などの内容を国民年金法や厚生年金保険法の施行令別表（年金での障害等級表）や国民年金・厚生年金保険障害認定基準、過去の社会保険審査会の裁決例や行政裁判の判例と照らし合わせたときに、明らかに障害が認定されないのは不合理である」と、いわば「法律違反を突く裁判とほとんど同じレベル、イメージ」で、論理的に根拠を挙げて追求する性質のものなのです。
言い替えれば、あなたが「ある意味で法的な矛盾を突けるぐらいのレベル」を持っていないと、とても太刀打ちできるようなものではありません。素人がやるには、敷居が高すぎるのです。

裁決例
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syak …

両下肢の３大関節のうち１関節にそれぞれ人工骨頭又は人工関節のそう入置換手術を行った場合の障害認定について
平成２２年４月２６日／年管管発０４２６第１号（厚生労働省年金局事業管理課長通知）
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T1 …

国民年金・厚生年金保険障害認定基準
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000010op …

あなたの場合は「１」により、以下の流れになっているはずです。

１回目 ‥‥ 新規裁定 ⇒ ３級相当／障害基礎年金しか受給権がないので不該当・不支給決定 ⇒ 決定に不服
２回目 ‥‥ 社会保険審査官（地方厚生局）に対する不服申立 ⇒ 却下 ⇒ さらに不服
３回目 ‥‥ 国の社会保険審査会に対する不服申立 ⇒ これからやろうとしていること

回数が重なるにつれて、決定（却下）を覆せるだけの証拠集めなどのハードルはどんどん上がります。
相手はプロですから、相当の論破力が求められますよ。あらゆる過去の類似事例を集めたりして、国を説得しきらないととても無理です。裁判で言えば、最高裁に対する申立のようなものですから。
そういうことを専門にしている社会保険労務士さん（例えば、藤原年金研究所など）に依頼するなど、脇をきちんと固めないと到底無理です。

藤原年金研究所
http://www.shougainenkin.com/

これに対して「２」では、全くのゼロから年金用診断書や病歴・就労状況等申立書を作り直して、あらためて請求をやり直すことができます。
ここで「３級には該当する（３級相当）が、障害基礎年金しか受給権がない（初診日に厚生年金保険の被保険者ではなかった、ということによる）ために、結果的に不支給となった」という場合（あなたはこの決定となっていますね）は、１年待ちさえすれば、いつでもやり直しができるのです。
そうすると、記載不備などがあったために不支給決定となってしまったことを鑑みて、もう少しきちっとした年金用診断書や病歴・就労状況等申立書を用意できることとなります。
言い替えれば、「１」による不服申立にこだわるよりも、受給でき得る可能性は拡がります。

こういったしくみもきちんと理解できていないと、とてもではないですが、障害年金の不支給決定を覆すことなどできません。
「６０日」と期限が限られている中で素人の方がきちんと準備して臨めるかというと、正直、とてもそんな制度ではないのです。
それだけに、最初の年金用診断書や病歴・就労状況等申立書をほぼ完璧にきっちりと作る、ということが非常に大事になってくると思います。

１回目も２回目も不支給決定がなされてしまった事情については、既にいままでの回答で説明させていただきました。
２回とも不支給決定となったわけですから、こういう事情はより強調されています（動かしがたい事実なのだ、ということ）。
あなたが「社会的治癒」をどう考えようと、治療空白期間だけで機械的にとらえているわけでもありませんし、身体障害者手帳交付の時期だけを見ているわけでもありません。
つまり、発症の時期、これまでの経過、手術歴などを総合的に判定した上で、２回とも「社会的治癒は認めない」とされたのですよ。
それでも３回目に臨む、とおっしゃるのであれば、このような厳しい現実をもう少し掘り下げると同時に、論破できる説得資料（あなたと同様な事例で社会的治癒が認められている、という事例を複数用意する［注：社会保険審査会の裁決例や裁判の判例で示すこと］）を用意しなければならないと思います。

決して、本人の「こうあるべきだ、認めてくれないのはおかしい！」という主張だけで認めてくれる、というような不服審査制度ではありません。
つまり、「法律論を闘わせる、裁判と同様のしくみなのだ」ということを認識していただかないとダメです。
　

この回答へのお礼

krikri_maroonさん

ご親切に何度もご回答していただき、ありがとうございました。

この質問をした時は、自力で再審査請求しようか、社会保険労務士さんにお願いしようか、迷っていました。しかし、krikri_maroonさんのご回答により決心しました。社会保険労務士さんにお願いすることにします。

ありがとうございました。大変参考になりました。ここに感謝申し上げます。

お礼日時：2011/07/07 11:26

No.3 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2011/07/05 22:48

あなたの場合には、障害年金の初めての裁定請求（新規裁定といいます）が認められなかったので、障害年金２級以上に該当しないかぎり、再度の裁定請求は門前払いになりますよ。

再審査請求という言葉を使っておられますが、これは、厳密には誤りです。
ある結果がもたらされたとき、それを不服として６０日以内に申し立てるのが本来の意味であって、あなたの場合（不該当になってしまったので、再度、裁定請求をやり直そうとしていること）とは違います。

まず、あなたの変形性股関節症ですが、小学生のときに診断されたという事実から考えるかぎり、何らかの先天性股関節脱臼があったと思います。
それとも、全く先天性股関節脱臼がなく、突然、変形性股関節症が生じたのでしょうか？
先天性股関節脱臼があった場合に限り、成人後の変形性股関節症として裁定請求をしようとしたときに、先述したようなアンケートを年金窓口から渡されます。
このアンケートは、こちらから「下さい」といってもらうようなものではありません。
また、年金用診断書や病歴・就労状況等申立書の記載内容によっては、このアンケートを渡されることはありません。診断書や申立書だけでわかれば必要ないからです。

年金用診断書とは、障害年金の認定基準等の中できちんと定められているものです。
あなたが意識していなかっただけで、きちんと医師に書いてもらってから障害年金の裁定請求を済ませたはずです。
様式第１２０号の３といい、http://www.syougai-nenkin.or.jp/image/yoshiki3.pdf のとおりです。

＞ 治療経過ですが、12歳、13歳で手術を受けています。

ここから既に、障害年金の請求事由となる障害（変形性股関節症）が成人前の発症であることが確定します。
すなわち、初診日は、身体障害者手帳の交付年月日（大学生のとき）にかかわらず、この時点です。

＞ 小学校、中学校では、体育の授業は見学することが多かったですが

この事実は大きく影響します。
アンケートで問われていること（社会的治癒を否定するためのもの）と同じだからです。

＞ 高校、大学では、体育の授業は全て受けていました。
＞ 大学生の時に障害者手帳を取得していますが

ここも致命的ですね。
身体障害者手帳が交付されてしまったがために、社会的治癒が否定されてしまっているのです（高校生時代の「約３年」しか空白期間がない ⇒ 最低でも５年［実質的には概ね７～８年］の空白期間がないと、社会的治癒とは認められがたい）。
すなわち、変形性股関節症の影響がその後も続いていたと。だからこそ、身体障害者手帳も交付されたのだと。
手帳の認定基準と障害年金の認定基準とは異なるものの、「変形性股関節症であって、日常生活上に何らかの制限を要する状態である」ということで、社会的治癒があったとは認められがたいわけです。
言い替えれば、２０歳前障害がさらに強調されてしまいます。

結局、以下のようになります。
・ 初診日が「２０歳前（しかも、何１つ公的年金制度に入っていないとき）」である事実は変わらない
・ 社会的治癒があったとは認められがたいので、２０歳以降の厚生年金保険被保険者期間中の初診であるとも認められがたい
・ したがって、「２０歳前障害による障害基礎年金」しか考えられない、というのは妥当な裁定結果

このとき、障害認定日は「２０歳の誕生日の前日」となります。
そして、遡及請求（障害認定日によって障害認定をしてもらうための請求）を行なうのであれば、以下の２通の年金用診断書（ＡもＢも）を用意します。

・ Ａ 「障害認定日後３か月以内の実際の受診時」の病状が示された年金用診断書　１通
・ Ｂ 「実際の窓口提出日（請求日）前３か月以内の実際の受診時」の病状が示された年金用診断書　１通

Ａは「本来請求用」といいます。Ｂは「事後重症請求用」といいます。
遡及請求ではＡとＢを両方出します。
そうすると、Ａの時点の障害状態では認定されなかったとしても、その後に障害が悪化してＢの時点（要は現時点）で障害状態が認定されるのならば、事後重症請求扱いで受給し得るのです。
（別途、そのような処理を承諾するための承認書を書くように、年金窓口で指示されることもあります［必須の手続きではありません］。）

ですから、あなたの場合は、少なくともいまの障害状態（Ｂ）が「認定され得る状態」でなければダメです。
ところが、最初に説明したとおり、障害基礎年金しか受給し得ないわけですから、２級以上に相当していなければ意味がありません。障害基礎年金には３級が存在しないからです。
すると、「一下肢の３大関節中、１又は２関節に人工関節・人工骨頭の挿入・置換を受けた状態」でやっと３級なのですから、いまの状態が一下肢全廃でない限り、２級に認定されることはあり得ません。

一下肢全廃（２級）とは、一下肢の２関節以上の全廃です。
一下肢だけのとき（右なら右だけ、左なら左だけ‥‥という意味）には股関節だけではダメ、という点がミソです。
関節の最大他動可動域（他人から強制的に力を加えられたときに動かせる範囲）が健側（障害がないか軽い側）の２分の１以下に制限され、かつ、筋力が半減以下ないしは消失に近い状態をいいます。

一方、両股関節の全廃（右で１つ、左で１つで、合わせて２関節）のときには、日常生活動作の現状によっては２級に認定される場合もあり得る、という通達が出ています（両股関節に人工関節を入れたからといって、直ちに２級にされるわけではありません！）。
http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6832175.html を参照して下さい。障害認定基準にも言及しています（そちらにリンクを記してあります。）。

要は、一下肢だけの人工股関節なのか、それとも両股関節とも人工股関節なのか、それによっても違ってきます。
どちらにしても、もう少ししっかり、ご自分で障害認定基準などを調べたほうが良さそうですよ。
いまのままでは、何度請求を繰り返したところで、まず認められないと思われます。
　

この回答への補足

裁定請求を2度行おうとしているのではなく、裁定請求では不支給と認定されましたので、審査請求をしたところ、この審査請求を棄却する。という決定書が送られてきました。この決定書の最後尾の書類に、この決定に不服があるときは60日以内に再審査請求することができます。となっています。それに従って、再審査請求を行おう考えています。

乳幼児期に股関節脱臼の治療歴はあります。しかし、年金機構に書類を提出する際、脱臼治療歴はあえて話しませんでした。不利になるのかな。と思ったからです。治療は5歳まで続き、変形性股関節症の発症は11歳です。その後、12歳13歳で手術を受けました。

5歳から11歳までの5～6年間は、社会的治癒の状態ではないかと思います。
11歳の発症までは体育の授業は全て受けていました。診断書を学校に提出時から、体育は休みました。体育の授業は中学2年に進級した時に再開しました。

高校3年間と大学の3年までで6年間ありますが、その間は社会的治癒の状態だと思います。障害者手帳交付は、大学4年生のときですので。

問題は、私が社会的治癒の状態だった時に、障害者手帳が交付されたことです。私は日常生活に全く不自由は感じていなかったが、就職できるかどうかに関しては不安があった。そこで、就職課に相談し、アドバイスに従って、手続きをしたところ、手帳が取得できてしまって、本人もびっくりした。ということです。

私が納得していないのは、
障害者手帳が交付された＝日常生活上に何らかの制限を要する状態である
と決め付けられることです。
日常生活に全く問題はなかった。しかし1点就職には不安があった。だから、就職課のアドバイスに従って手続きしたら、手帳が交付された。ということなのです。私は薬剤師を目指していましたが、薬剤師とは、立ちとおしの仕事で、股関節に変形がある私では、いずれ障害を悪化させてしまうと考えたからです。あくまでも現在の生活、病状には問題はありませんでしたが、将来の障害悪化に不安を覚えていました。

障害者手帳取得を根拠に、社会的治癒の状態ではなかった。との判断は覆せないのでしゅうか。

また、障害者手帳は返還することなく、ずっと持ち続けていました。これは障害が続いていた根拠にされていますが、社会的治癒の状態だったと本人が思っているときに取得した障害者手帳を、保有していると便利なので、わざわざ返還する人はいないと思います。
手帳を持ち続けていること＝障害の状態だった
という結論は少し乱暴のように思います。

その後、29歳で右股関節固定術を受けました。股関節の機能は失うが、痛みのない状態になります。病気が進行することもありません。そんな状態が、17年続き、仕事激務のため、左股関節が痛み始めたために、右人工股関節全置換術を受ける決心をしました。46歳の時です。

私は、29歳の固定の手術を受けて、職が復帰した時から、右人工股関節全置換術を受けるために受診したときより前を社会的治癒とし、人工股関節の手術のための診察を初診としたいのです。

股関節が動かないので、歩き方は明らかにおかしい。しかし、股関節の痛みがなく、病気が進行することを心配する必要がない時期でした。この状態を社会的治癒であると主張するのは無理があるでしょうか。

この時期には、水泳（クロール）、卓球などはできました。家事全般もこなしました。立ち仕事もしました。家事と仕事は両立していました。

固定の期間中、5～6年病院の定期観察はしませんでした。その後、平成13年に定期観察を再開させたことから、障害者手帳交付から定期観察再開までは傷病が続き、障害の状態だったと判断されました。

人工の手術は、両側です。46歳、51歳の時に手術を受けました。

両側人工の手術を受けた後、あまりにも筋肉が弱いので、普通の生活が送れず、人の手を借りないと生活が出来ない人がいらっしゃるそうで、そのような方は、2級の障害年金が受けられるが、リハビリが進んで徐々に回復してゆくと3級に落とされる。期間限定の措置だと解釈しており、私の状態では該当せず、3級しか受けられないものと思っております。

補足日時：2011/07/06 01:52

No.2 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2011/07/05 00:14

ひとつ確認させていただきたいことがあります。

初めて障害年金の裁定請求をされたときに「先天性股関節疾患用（アンケート）」を記入しませんでしたか？
以下のような内容になっています。

１
　股関節の手術をされている場合は、手術前の一番古いレンドケンフィルムを送付して下さい。
　手術をされていない場合は、一番古いレントゲンフィルムを送付して下さい。
　提出できない場合は、以下にその理由をご記入下さい。
２
　次の質問にお答え下さい。
　学校（小学校、中学校、高校等）での体育の実技は、他の生徒と同じようにできましたか。
　又は、股関節の不自由が原因で、見学することがありましたか。
３
　下欄の質問にお答え下さい。
　０～２０歳までの股関節の治療の経過を記入して下さい。
　０～５歳・６～１０歳・１１～１５歳・１６～２０歳 ‥‥ 受診の状況、症状の経過
　受診した期間は、受診医療機関名及び通院期間・受診回数・入院期間、治療の経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由等を記入して下さい。
　また、受診していない期間については、その理由、自覚症状の程度、日常生活の状況について、具体的に記して下さい。

このことを踏まえていただいた上で、次に、以下のことを考えてみます。

１　小学生のときに、既に変形性股関節症と診断されている ⇒ 明らかに先天性股関節疾患である
　したがって、初診日が「２０歳前」であり、「２０歳前障害による障害基礎年金」となるのは妥当。

２　大学生のときに、身体障害者手帳の交付を受ける
　となれば、この間にいったん治癒していたとしても、症状に継続性があることは否定できない。
　就職後に症状が軽快していたとしても、社会的治癒だとは認めがたい（継続性があるから）。

３　人工股関節の挿入・置換を受けて、年金法でいう３級相当とされたのは妥当（障害認定基準）。
　一下肢（右下肢なら右下肢だけ、左下肢なら左下肢だけ）の３大関節（股関節・膝関節・足関節）のうち、１または２関節に人工関節を挿入・置換した状態が３級相当。
　障害基礎年金の場合、３級相当の障害では不支給（障害基礎年金に２級が存在しないから）。

上述したアンケート（実は、社会的治癒を判断するための資料がこれです。）に記入したのであれば、そのアンケートこそが参考にされます。
また、身体障害者手帳における障害認定基準と障害年金における障害認定基準とは全くの別物なので、そもそも身体障害者手帳に依拠してしまっていること自体が誤りです。
但し、股関節に何らかの障害を持つ、という事実の参考として、身体障害者手帳の交付を受けた日時は問われます。そもそも「ほんとうに社会的治癒がなされていた」のであれば、大学生のときにさえ身体障害者手帳自体が交付されませんので。

障害年金の請求事由である変形性股関節症、という事実そのものは動きません。
すなわち、２０歳よりも前に、その事実の存在が診断されていますから、初めて医師の診察を受けた日を初診日とする決まりがある以上、やはり、２０歳前初診です。
また、その初診日は、あなたがどう思おうと小学生のときで、大学生のとき（身体障害者手帳が交付されたとき）よりも前です。
そして、身体障害者手帳の交付を受けた、ということは、既に述べたとおり、変形性股関節症による日常生活への影響が継続的に保たれている状態だ、とせざるを得ず、社会的治癒があったとすることはできません。

日常生活に何ら影響がなく、無症状で、何の治療・服薬も要せず、最低限５年以上の間、通院等が行なわれなかったことが社会的治癒の最低要件です。
また、先天性股関節脱臼に起因する変形性股関節症の場合には、特に、完全脱臼したままで生育したときには、変形性股関節症の発病日を厚生年金保険被保険者期間中とすることはできない、という決まりがあります。それ以外のもの（亜脱臼などで、青年期以降になって初めて変形性股関節症が発症したときなど）は、発症日を発病日（ないし初診日）とします。

社会的治癒の判断は、医師による年金用診断書、病歴・就労状況等申立書、上述したアンケートなどから総合的に行なわれます。
私見ですが、上述したような事実があることから、国民年金・厚生年金保険障害認定基準（というものがあります。確認されましたか？）に照らしても、何度、不服審査請求を行なっても、残念ながら、まず覆ることはないと思います（初診日は動かすことができず、２０歳前障害と言わざるを得ないから。）。
　

この回答への補足

初めて障害年金の裁定請求をされたときに「先天性股関節疾患用（アンケート）」を記入しませんでしたか?

のご質問ですが、記入しませんでした。この用紙はどこで入手したら良いのですか？初めてアンケートの存在を知りました。ご教示ありがとうございました。

「医師による年金用診断書」こういう書類があるのですね。同じようにどのようにして入手したら良いのですか？上述のとおり感謝です。

私が提出した書類の中で、社会的治癒を証明した書類は、病歴・就労状況等申立書だけです。

治療経過ですが、12歳、13歳で手術を受けています。従って、小学校、中学校では、体育の授業は見学することが多かったですが、高校、大学では、体育の授業は全て受けていました。

大学生の時に障害者手帳を取得していますが、就職活動するにあたり就職課に相談した結果、障害者手帳を取得すると、就職に有利である旨アドバイスをいただき、取得しました。生活に不便は全く感じていませんでしたので、障害者手帳を取得することに違和感がありましたが、手続きをしてみたら取れてしまったので、本人が!びっくりしました。

このような経過は、全て、病歴・就労状況等申立書で記載しましたが、この書類は、本人が好き勝手に書ける書類ですので、客観性がなく、審査官のエンピツの後を見ると、読んでいただけていないことが分かります。

ということで、大学生の時には、一般の大学生と全く変らない生活を送っていましたので、この事実で社会的治癒が認められないのは、納得がいきません。社会的治癒を証明できる方法が知りたいのですが、kurikuri_maroonさんのご指摘で、アンケートと診断書が不足していたことが分かりました。

ありがとうございました。

追加の情報がありましたら、よろしくお願いいたします。

補足日時：2011/07/05 09:35

この回答へのお礼

アンケートと医師による年金診断書が不足していたことが分かりました。

ありがとうございました。

お礼日時：2011/07/05 10:17

No.1 回答者： monta47 回答日時： 2011/07/04 18:24

はじめまして、よろしくお願い致します。

障害年金の基準は、初診の時に国民年金か厚生年金のどちらに加入しているかです。

障害年金の申請には、初診日は必須ポイントです。

すなわち、初診日に国民年金？なので等級として２級以上でないと年金は貰えないということです。

ご参考まで。

この回答への補足

初めまして、こちらこそよろしくお願いいたします。

小学生の時に治療し、順調に回復し、その状態が「社会的治癒」の状態であると認められれば、初診日は就職後とすることが出来ます。

ところが、身体障害者手帳交付を根拠に、就職前には、社会的治癒ではないと認定されました。就職後の診断書を添付したのに、効果がありませんでした。

社会的治癒と認定されるには、どうしたらよいでしょうか。社会的治癒の定義が分かりません。ご教示をお願いいたします。

補足日時：2011/07/04 23:09