保険担当者の言い逃れ(怒)どこに相談すれば？

Question

宜しくお願いいたします。
日本興○損○ の保険加入者です。人身障害保険にて(交通事故)で入院、手術することになり、担当者へ入院にあたり相談いたしました。

相談内容は入院にあたり、何か利用出来る物はあるのかを訪ねました。
※対応出来るもの

(1)被保険者の入退院交通費(タクシー往復)
(2)家族駆けつけ費用
(病院までのタクシー往復)(1)と(2)で計4回タクシーつかえるのですねっと確認済みで、担当、了承済み。
(3)退院時諸費用保険金
(内祝等の贈答品購入10万)(4)差額ベッド費用保険金
(ベッドまたは病室の利用日数×一万)
(5)１日雑費1.100×入院日数。
上記の説明がありましたので、日額、税抜き一万円の個室に入りたいと担当者に希望しましたら、病院の必要判断もありますが10日の入院であればいいですよ。との回答を頂いたので入院の一週間前に病院へ個室の予約をしました。個室に入るにあたり、デメリット的な話は一切無し。
(個室に入れば家族駆けつけ費用と贈答品購入が出来ないなどの説明)一切無し!!!
その後１０日の入院後、退院の報告として担当者へ連絡を入れた所、
個室については、保険会社より支払えません、私は担当者さんに相談し了解しましたでしょと言うと…私はそんなこと言っていません。の一点張りで、言った言わないで水掛け論になりました。私は初めての事ですし担当者の説明通りに進めたにも関わらず個室代金は支払えませんとの事でしたので、お金がかかるのなら、初めから大部屋にはいりますし。話しにならないので保険会社の苦情係りに連絡し担当者の部署の責任者から折り返し連絡がありました。説明では、病状により病院が個室を認めた場合はに限り個室が認められるそうです。個室が認められない場合は、上記の(2)家族駆けつけ費用と(3)贈答品購入10万円は支払いできませんと言われました。その他個室の消費税5000 円も最終段階で精神的慰謝料で相殺するといわれています。
担当者の説明通りに進めてどうして私が嫌な思いをし、損をしなくてはいけないのかが理解できません。今から病院にも半年間通院しなくてはいけませんし、部屋代の事でもめられて、通院もしにくいです。
結果しだいでは、私の正当性を主張したいのですが、弁護士以外で、無料相談、または、保険会社を管理する監督庁など教えて頂けませんか。  どうしても気がすみません。
長々とすみません。どうか宜しくお願いいたします。

Tomo0416 · Accepted Answer

日本興亜損保の約款によると、入院諸費用保険金は、家族駆けつけ費用、差額ベッド費用、退院時諸費用など8項目費用保険金があり、それぞれの項目ごとに1事故での支払い限度額が定められていますが、8項目の費用保険金の合計額は、入院日数×1万円が支払い限度額と定められています。

また、差額ベッド費用については、医師が治療環境上必要と判断した場合としていますから、意思の判断がポイントとなります。
ただし、差額ベッド費用が認められなかったとしても、家族駆けつけ費用や退院時諸費用まで認められないということはありません。
交通費のタクシー代については、社会通念上必要かつ合理的な範囲内あれば、被保険者本人分は人身傷害保険金として、家族2人分までは家族駆けつけ費用保険金として支払い対象となります。
快気祝い等の贈答品購入費用については、7日以上の入院の後退院した場合で、慣習として配った贈答品のうち、現金、商品券・プリペイドカード等を除いた物の購入費用が支払い対象となっています。

差額ベッド料が認められたとしても、差額ベッド費用保険金は利用日数×1万円が上限ですから、個室の消費税5000円はもちろん支払い対象外です。
さらに、入院日数×1万円が8項目の費用保険金の上限額ですから、他の費用保険金は支払い枠がなくなることになります。

今回の件は、損保担当者の説明不足であるかもしれませんが、約款を読んでいれば支払い上限額が入院日数×1万円とわかるはずですから、損保が担当者の説明不足を認めたとしても質問者様の要求がすべて通るということは考えられません。

言った言わないの水掛け論の多くは、当事者双方が相手の話を正しく理解できていないことが原因です。
質問者様は担当者が個室利用について承諾済みと理解されているようですが、担当者は「病院の必要判断もありますが10日の入院であればいいですよ」と回答しているのですから、個室利用についての判断は病院（医師）が行うもので、医師が必要と判断すれば差額ベッド費用保険金の上限額10万円、つまり1日1万円なら10日間の入院までは支払えるという認識のもとでの回答しているのです。
また、差額ベッド費用10万円が支払われる場合、他の費用が支払われるかどうかについては、入院総日数との兼ね合いになりますから、個室に10日間入院してすぐに退院することを担当者が理解できていなかったのではないでしょうか。
一般的には、入院当初に個室を利用しても症状が軽快すれば一般病室に移り、その後退院するものです。仮に医師の判断により個室に10日入院し、その後一般病室に移ってさらに10日に入院していれば、差額ベッド費用10万円、退院時諸費用10万円が支払い対象となるわけですからね。
費用保険金は、慣習や社会通念上、必要な費用を負担した場合にそれを補てんする保険金ですから、「保険金が出るんだったら使おう」ということで支出する費用を想定しているものではありません。

損保担当者が8項目の費用保険金の上限額の説明まで担当者が行わなかったのなら、その非を問うことはできるでしょうが、せいぜいそのお詫び程度と考えておく方がよいでしょう。

その点を踏まえた上で、問題点を整理し苦情を申し立てを行ってください。感情的な申し立てでは満足な解決は得られません。

相談窓口は、そんぽＡＤＲセンターhttp://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/adr/kujou.htmlです。電話だけでなく、予約すれば面談して相談することもできます。

rgm79quel · Answer

最終責任は、契約者本人が契約の約款を確認する義務があるので
弁護士を立てようが裁判しようが
全く話しになりません。

これを踏まえて今後どうするかをお決め下さい。

rokutaro36 · Answer

損保協会で相談してください。
http://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/adr/

（Ｑ）担当者はアドバイザーなので、そもそも誤解が(行き違い)あること事態が説明不足、金融業として、言った言わないとは、まったく話しになりませんね。
（Ａ）それは、おっしゃる通りですが、
しかし、それは、建前なのですよ。
現実に行き違いが生じたら、当然ですが、相手は保身に走りますよ。
となると、相手の説明が間違っていると証明できますか？
相手が、質問者様の誤解だと言い出したら、反論できますか？

保険は契約なので、契約書に当たる「約款」に何と書いてあるかが
重要なのですよ。
約款と違う説明を担当者がしたとしても、
それを証明できなれければ、証拠として残ってる文書（約款）の方が
強いのですよ。

保険選びは担当者選び……と、言われています。
どんなに素晴らしい保険であっても、今回のように、
担当者が無能だと、とんでもないことになるのですよ。

質問者様の質問を読んだ限りでは、質問者様が不利です。
こういう交渉にはテクニックや賭けが必要です。

例えば、保険会社の交渉係と、問題の担当者、質問者様の３人で
話し合いの場を持ったとして……
まずは、相手の了解のもとに、録音をすることです。
そして、個室料が出る条件をその担当者に説明させることです。
いい加減な担当者ならば、今回の件でも、学習していない可能性が
あります。
担当者が説明できなれば、電話をしたときに、説明できたはずがない。

などなど、想定問答集を作るような準備が必要です。

保険会社を監督する官庁は、金融庁ですが、
金融庁は話を聞いてくれますが、「個別の案件には介入しない」ので、
質問者様の役には立ちませんよ。

ag0045 · Answer

約款次第という回答もありますが、約款や重要事項説明書には
「個室をどんなときに認めるか」　なんて実務上の細かい事なんか
通常は記載なんかしていませんよ。

症状やその時の病院側の事情（大部屋が満員で空いていないなど）
などで、その都度適宜保険会社が判断します。

今回は「云った、云わない」の問題であり、証拠がないので
保険会社に否定されても、水かけ論でしょうね。

監督官庁に提訴しても、無視されるだけでしょうね。
金融庁が個別の案件に介入することはありません。
裁判にしても、裁判は「証拠なきは認めず」ですので、
無駄でしょうね。

医師が症状により、個室の使用が必要とかの見解を書類で出せば、
保険会社も検討はしてくれるでしょうが・・・

rokutaro36 · Answer

Ｎｏ．２です。
約款に支払条件が記載されていなければ、質問者様の勝ちですよ。
保険会社がなんと言おうが、１００％勝ちます。
このような支払い条件は、文書で明示されていなければ、無効です。
で、保険会社は、そのようなミスはしません。
約款を確かめてください。

n_kamyi · Answer

人身傷害は対人賠償と違い、保険会社の決まりがすべてです。
担当者が間違った説明をしても、そんなこと言ってないと言われてしまったら水掛け論でどうにもなりません。
監督は金融庁ですが、他回答通り、個別事案については、介入してきません。
損保協会や他の機関に相談したとしても、解決できる事案ではないでしょう。

お金に関することなので、最初から録音するなり、書面に残すなりしないとどうにもなりませんね。

donbe- · Answer

対応できるもの、の説明受けたのは代理店でしょうかね、保険屋本体損害サービス事故担当者としたらお粗末ですね。

１～３は別途　特約にでも加入されてる場合　対象になる特約商品もありますが、通常のケースなら対象にはならないが、ちょっとした代理店ならわかりますけどね。

いった、言わないは水掛け論　ま～あ　担当者の不勉強　知ったかぶりの無知が要因でしょうね。
せいぜい、損害保険協会（0120-107-808）、日本興亜コールセンターは本社直通ではないかとおもいますが、
にでも苦情電話入れ、溜飲下げるしかないでしょうね。

1976a · Answer

私は、８ヵ月通院してますが、何度か日本損害保険協会のＡＤＲセンターに相談しました。 
３ヶ月で医師の治療休業を要するって診断書もあるのに治療打ち切り言われるわ、休業損害払わないわで揉めたので。 
とりあえず、ＡＤＲセンターの担当の方がいい人ですぐに対応してくれ翌日相手保険会社からの対応は、改善されました。 
保険会社からは、凄い不服そうに言われましたけど、相談されるのが嫌ならちゃんとしろって話なのでスルーです。
今また揉めてますが、医師は、治療した方がいいと言う、保険会社は、一方的に治療打ち切り、後遺症認定しろ…と。 
今回は、ＡＤＲセンターの人も親切に対応してくれましたが、保険会社が聞く耳持たず突っぱねたようでＡＤＲの相談の人も結果報告したら保険会社のあまりの対応に呆れてました。
なので、今は、健康保険使い自費で通院、自分の保険会社がカバーしてくれます。 
が、最終的に弁護士頼むつもりです、あんな対応された保険会社相手にもう話す事もないので、後遺症認定したら弁護士に示談依頼して、全て日弁連基準で請求します。 
とりあえず 
「日本損害保険協会 地域」で検索すると番号分かるのでそこからＡＤＲセンターに電話回して貰って見て経緯と不服に思う点を相談してみて下さい。 
ちなみに、記録に残りますし、保険会社からは、ＡＤＲにこういう対応しましたって報告義務があるそうです。 
そんな保険会社なら今から弁護士も探しておくほうがいいですね(示談で揉めたら紛争センターでもいいですが)。
これから先になりますが、自分の保険の搭乗者障害や生命保険の入院、事故通院も出ますから忘れずにチェックして請求しましょう(私は、搭乗者障害と生命保険の事故通院でかなり費用面助かってます)。
後、自分の保険に弁護士特約付いてないか確認、あれば弁護士頼んでも自分の保険でカバー出来ます。私は、付け忘れてたので自費で着手金払いますが、今回を教訓に特約追加しました。

病院には、私も迷惑かけたのが気になったので医師と受付の方に「相手保険会社が失礼したようでご迷惑かけてすみません」と謝ったら、逆に「保険会社ってどこも上からであんな感じだから気にしなくていいですよ、それより大変ですよね、お大事にして下さい」と逆に慰められました…。

とりあえずＡＤＲセンターに相談してみて下さい。 

内容証明で保険会社に金融庁に報告しますって送り付けてもいいそうです


お大事に

保険担当者の言い逃れ(怒)どこに相談すれば？

最終責任は、契約者本人が契約の約款を確認する義務があるので

損保協会で相談してください。

約款次第という回答もありますが、約款や重要事項説明書には

Ｎｏ．２です。

人身傷害は対人賠償と違い、保険会社の決まりがすべてです。

対応できるもの、の説明受けたのは代理店でしょうかね、保険屋本体損害サービス事故担当者としたらお粗末ですね。

私は、８ヵ月通院してますが、何度か日本損害保険協会のＡＤＲセンターに相談しました。

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