母親が甲状腺ガンの末期で現在肺、心臓の周囲に転移しています。それらが直接命を脅かすものではなく、新たに転移したガンが喉を圧迫し、食べることも水を飲むこともできない状況です。また、タンが詰まって呼吸や喋るのも困難な状況です。
現在、一般的な点滴を一日2本、モルヒネ入りの薬剤を常時腕から取り入れています。
(看護婦さんからは2本でも多いかもといわれました。)

胃ろうという選択もあったのですがカロリー輸液がガンも成長させるかもしれませんし、大して延命にならないのであれば苦しいだけなのではとホスピスを選びました。
ただし、ホスピスは点滴をしないのでもし、強い希望があれば、してもらえるかもとのことでした。
様子を見ながら、徐々に減らしていくというのは理解できるのですが、点滴の増減は各ケースによるので、いきなり止めるというのに不安があります。

医者に結論をせかされたこともあり、あとでネットでいろいろ調べてもしかしたら胃ろうもありなのか、あとは点滴だけの処置でも少しは延命できるのでは、もしくは何か他の選択はないのだろうかと思い投稿させていただきました。

明日ホスピスに入る予定ですので、できるだけ早くご回答いただければ幸いです。
急なご質問をして申し訳ないです。

このQ&Aに関連する最新のQ&A

A 回答 (4件)

がんは手の打ちようがなくなってから1~2ヶ月に、


自立不能になり数日後には、
亡くなると聞いております。
苦痛が強い場合には(最終)セデーションが行われる
ことがあるとも聞きます。
非がん疾患に比べ余命は推測しやすいと聞いております。

多くのがんの方は一般病棟で最後を迎えています。
ホスピスは病床が少なく入院できることは大変まれな
ことです。
基本的には治療はせず、心身の緩和ケアが行われます。
延命は、確か、原則しないと思いました。
治療し、延命するなら病院になるはずです。

リビングウイル(延命への方針)はどうなっていますか。
本人は?ご家族はこれを知り、基本的には尊重するもの
です。
子は1分でも1秒でも延命したいのが心理になりますが、
その良し悪しは冷静な時には分かると思います。
(私の場合は無知だったので、最終段階の「下顎呼吸」の
 直前の「一時無呼吸」の段階で人口呼吸器をつけて
 しまいました。
 しかし結果はほぼ変わりませんでした。
 後から、後のまつりと分かりました。)

ホスピスの医師とよく話あってください。

この回答への補足

ホスピスに入れることへのありがたさにもあらためて気づかせていただけましたので、ベストアンサーとさせていただきます。ありがとうございました。

補足日時:2015/01/13 14:06
    • good
    • 4
この回答へのお礼

確かにホスピスに入りたいときに満床で難しかったり、近くの病院になかったりしますよね。ホスピス移動前日まで一般病棟で、ざわざわした中で数日過ごしました。カーテンで覆っていても、付き添ってる私でも疲れました。ホスピスに本日移動しました。点滴は徐々に減らす方向でしばらくは継続してくれるとのことで、安心しました。延命しないといっても、すぐに絶食状態になることへ疑問と不安があったんです。静かな環境に身を置くことができて本当によかったと思います。迅速なご回答ありがとうございました。

お礼日時:2015/01/13 13:52

末期がんの患者さんに点滴をすると、むくみや胸水などを悪化させ、かえって苦しくなることもあります。

主治医の先生や患者さんご本人とよく相談して、治療方針を決めることをお勧めします。
    • good
    • 0

専門家紹介

ドクターズミー医師

職業:医者

医師、歯科医師、栄養士、薬剤師、獣医師、カウンセラー等に直接相談できる、
メディカル・ヘルスケアQ&Aサービス「Doctors Me(ドクターズミー)」に所属する医師が回答します!
▼ Doctors Meとは?⇒ https://doctors-me.com/about

詳しくはこちら

専門家

大事なことは、母親がどんなに苦しくても延命ができれば、自分は満足なのかという事です。



それならば、ホスピスに行くべきではありません。
苦しいのがきついので、多少、命が短くなってもモルヒネなどで苦しさをとるのが
緩和ケアです。ちょっとでも延命を考えるなら、母親がどんなに苦しかろうが自分の
気持ちだけが大事ならモルヒネを使うべきではないですしホスピスに行くべきでは
ありません。
    • good
    • 2
この回答へのお礼

母親がどんなに苦しくても延命ができれば、とはまったく考えていません。モルヒネが入った注射型の点滴のほかに、低カロリーの普通の点滴と2種類しています。唯一のわずかな栄養まで取り上げないでほしいと思ったのです。この点滴がかえってよくない場合があるというのも認識しています。すぐにではなくせめて徐々に・・・と。本日ホスピスに移りまして、いきなり止めることにはいたりませんでした。ホスピスに移ってよかったと思います。ご回答ありがとうございました。

お礼日時:2015/01/13 14:02

>末期ガンの点滴でどこまで存命できますか。



患者の状況・容体と入院設備の状況で、変わりますね。
父親が末期がん(大腸がん)の時は、10日前後と訊いた事があります。

>医者に結論をせかされたこともあり

病院は「治療をする場所」なので、治療しても完治しない事が明らかな場合は入院出来ません。
延命は、治療ではありません。

>明日ホスピスに入る予定です

ホスピスは、(良い方が悪いですが)安楽死の場所です。
「患者に苦痛を与えないで、静かに眠らせたい」
そもそも、末期がんで余命宣告を受けた方が入りますよね。
痛み止め(モルヒネ)治療は行いますが、がん治療は行いません。
延命で苦痛を延ばすのか? 延命をしないで、苦痛から解放するのか?
患者(母親)の立場になって判断する事も、必要でしようね。
私の場合は、父親の意思を尊重しました。
    • good
    • 10
この回答へのお礼

oska様のおっしゃるとおり、選ぶなら延命をしないで、苦痛から解放することを母、家族共に望んでいます。ただ、水さえ飲めない状況で、点滴を唯一の栄養、のように考えていましたので、極々わずかなカロリーであったとしても、ホスピスに入ったから、「はい、今日からなしね」というのはあまりにも酷だと思いまして。先ほど、ホスピスに移動しました。様子を見ながら点滴は減らしていくということで、恐れていたことにはならず安心したところです。迅速なご回答ありがとうございました。

お礼日時:2015/01/13 13:32

このQ&Aに関連する人気のQ&A

お探しのQ&Aが見つからない時は、教えて!gooで質問しましょう!

このQ&Aを見た人はこんなQ&Aも見ています

このQ&Aを見た人が検索しているワード

このQ&Aと関連する良く見られている質問

Q点滴チューブでの犬の作り方を教えてください。

点滴チューブでの犬の作り方を教えてください。
いくら調べても分かりませんでした。

Aベストアンサー

「海のラッキー犬」で検索してみてください。
似たような物の作り方がでてますよ。
私も入院生活が長かったので、気になってました。

参考URL:http://www6.kaiho.mlit.go.jp/chiba/05service/sutorap118.htm

Q末期の肺がん及び脳転移でセカンドオピニオンを受けたい

岩手からですが、1年ほど前、肺がんの手術を行い、今年5月に脳転移が発覚し、6月上旬にガンマナイフの手術を行いました。その後全身のを行ったら、肺に5ミリ程度のがん細胞と思われるものが5個見つかりました。今後、抗がん剤の治療行う予定ですが、その前に、セカンドオピニオンをと考えております。肺がんと脳腫瘍に信頼と実績のある病院でセカンドオピニオンをと考えております。遠近は問いませんので、いい病院があったら教えていただきたいと思います。来週の火曜日に主治医の先生にセカンドオピニオン先を報告することになっていることと、その前に土曜日に家族会議を行ったうえで、決めようと思っております急いでいますので、どなたか情報提供をお願いします。

Aベストアンサー

こんにちは。
お気持ちお察しします。
私は友人の家族が末期肺腺癌の骨・脳転移という状況で
友人からの依頼もあって
医師・セカンドオピニオン探しに協力しています。

岩手からですと遠方になると思いますが、
関東のほうですと下記はいかがでしょうか。

●癌研有明病院 「セカンドオピニオン外来」※保険外診療
 http://www.jfcr.or.jp/hospital/about/second.html
●国立がんセンターの「医療相談」※有料・医師と面接
●がん総合相談センター ※直接面談、FAX・E-meil
●日本対がん協会本部のがん無料相談 ※電話による相談 (事前予約制)
●癌研有明病院 「がん電話(110番)相談」※看護師対応⇒後日医師の場合も

それぞれGoogleなどで検索して頂くか、参考URLのページにて詳細をご確認下さい。

参考URL:http://www.jcancer.jp/counselling/

Q点滴のチューブが切れたらどうなりますか?

私は子供の頃、持病で入院していました。
ある日、近くの個室に小さい男の子が入院してきてベッドや床が血まみれになるという騒動が起こりました。
原因は男の子が騒いで点滴のチューブが切れた(外れた?)と言われていたと記憶していますが、疑問です。
チューブは太くてもあんなに細い針で部屋中血まみれになるほど血が噴き出るものなんでしょうか。

Aベストアンサー

ルートとの接続があまいと接続が外れて逆血して出血することはありますよ

Q胎盤部絨毛性腫瘍から肺に転移したのですが・・・

友人が妊娠7ヶ月に入ったところで産院から『合併症があるかもしれない』と言われ、大きな病院に移り、入院することになりました。
入院直後に帝王切開が行われて、赤ちゃんを出産、そこで初めて胎盤部絨毛性腫瘍が見つかりました。
肺にも癌が転移していたみたいで、胸水もたまっていたとのこと・・・
彼女自身、入院するまで気が付かなかったと言っていました。
赤ちゃんは超未熟児ながらも元気なようで安心はしたのですが、抗ガン剤治療を始めたばかりであるのに、もう随分と以前から病気だったことを思わせるほど彼女は痩せてしまっています。
もっと早くに分かっていれば・・・と産院に対して思います。
胎盤部絨毛性腫瘍から肺に転移し、胸水がたまるくらい症期が進んでいても完治はしますか?
絨毛癌から元気になられた方はインターネット上で見つけることができたのですが、胞状奇胎の早期発見というものが多く、彼女の症状に近い方を見つけることができませんでした。
完治例があれば希望になると思うので、よろしくお願い致します。

Aベストアンサー

絨毛癌を妊娠中に発見できたのは決して遅すぎるとは思いません。むしろその産院はきっちり診察できていたのかもしれませんね。

まず絨毛癌を含め絨毛疾患に完治という言葉は使わないようです。寛解という白血病で使うような用語をつかいます。それくらい再発しやすいものともいえます。
質問者の友人のように肺転移を伴う場合でも、9割くらいは寛解できます。逆を言えば1割の方は寛解できないともいえます。
治療の推移を見守りながら、支えてあげてください。

参考URL:http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/trophoblast.html

Q点滴チューブ内の気泡って心配ないですか?

病院で点滴をしてもらうことがあります。
その時、気泡がチューブ内を移動して、
針の方に行くのを見ることがあります。
気泡って血管内に入ると大変なことなのか、
少々入っても心配ないことなのか
どなたか教えてください。

Aベストアンサー

大人を殺すのには200cc以上の空気を入れないと効果がないようです。
昔、芸能人が血管に注射器で自分の血管の中に空気を入れて自殺しようとしましたが失敗したそうです。

だから点滴の気泡くらいでは心配ありません。

Q胃がんから肺へ転移。まだ40代です。

私の父は、昨年三月胃がんと診断され、3分の2を切除する手術をしました。その後、がんセンターで抗がん剤での治療をして、約半年後に退院しました。さらに、健康食品として、アポイダンU、セレナ、万田酵素、ブラジル産アガリクス等を飲んでいました。
しかし、今年三月、胸水がたまり、調べると肺に転移と診断されました。ガンセンターでの治療は、TS-1(抗がん剤・飲み薬)の投与、胸膜と肺を癒着させるという薬を、直接肺に注射して、胸水がたまりにくくなるようにしました。しかし、痛みがひどく、息もくるしいので、痛み止め(コンチン・モルヒネ)を六月からのんでいます。
また、健康食品はAHCCをプラスしました。
六月に一度退院しましたが、また胸水がたまり、食欲が出ないため、七月入院。いまは、栄養剤の点滴をしています。
最近、より息が苦しくなり、コンチンを増やしました。そしたら吐き気がひどくなり、さらに食事が取れない状況です。しかし、コンチン以外の痛み止め(ボルタレン等)はもう使えないようです。気功や高波動の水なども試しました。玄米茶も飲んでいます。何とかよくなって欲しいので、免疫療法もする予定です。誰か、他に有効な治療をご存知の方、教えてください。

私の父は、昨年三月胃がんと診断され、3分の2を切除する手術をしました。その後、がんセンターで抗がん剤での治療をして、約半年後に退院しました。さらに、健康食品として、アポイダンU、セレナ、万田酵素、ブラジル産アガリクス等を飲んでいました。
しかし、今年三月、胸水がたまり、調べると肺に転移と診断されました。ガンセンターでの治療は、TS-1(抗がん剤・飲み薬)の投与、胸膜と肺を癒着させるという薬を、直接肺に注射して、胸水がたまりにくくなるようにしました。しかし、痛みがひどく、息もく...続きを読む

Aベストアンサー

現在のお父様に必要な治療は、適切な除痛と呼吸困難を軽減するための治療だと思います。

まず、痛みの治療についてですが同じモルヒネでもMSコンチンで吐き気が強い場合は、吐き気止めの薬を併用するほかに、MSコンチンの量をやや抑えめにしてその分、モルヒネを持続点滴で投与するとか、坐剤を併用するなどの工夫で吐き気を増強させずに痛みを抑えることができます。

疼痛に対する治療も、副作用でボルタレンなどが使用できなくても、モルヒネの他にも麻薬系(オピオイド系)の薬剤はありますし、原因に応じてステロイドや抗うつ剤などを使用することで改善することもあります。

呼吸困難については、胸膜の癒着術を施行した側とは反対側に胸水がたまってきているのであれば、確かに大変厳しい状態であるかと思います。両側とも癒着をさせるのは呼吸困難がさらに増強する可能性があることと、胸膜を癒着させるときの発熱等で御本人がかなり消耗してしまう可能性があるので、施行は慎重にならざるを得ません。酸素投与や胸水の排液で改善しない呼吸困難は、やはりステロイドの投与が有効なことがあります。
どうしても呼吸が苦しい症状がとれなければ、ある程度鎮静剤などでうとうとした状態にさせてあげることも考えなければなりません。

健康食品や漢方薬の服用は全く問題ありませんが、これらによって痛みが取れたり呼吸の苦しい状態が改善するとは思えません。
症状が取れない状態では、笑ったり前向きに考えたりすることもできないと思います。
癌の疼痛治療については、きちんとした方法論がありますからそれに沿って施行すれば必ず御本人の苦しみは軽減します。
抗癌治療は、今の段階では難しいかもしれませんが、骨の転移に伴う疼痛に対しては放射線療法も有効な手段です。

どうか、西洋医学だから駄目といった考えはお持ちにならず、最善の治療方法を主治医の先生と納得いくまで話し合って下さい。

現在のお父様に必要な治療は、適切な除痛と呼吸困難を軽減するための治療だと思います。

まず、痛みの治療についてですが同じモルヒネでもMSコンチンで吐き気が強い場合は、吐き気止めの薬を併用するほかに、MSコンチンの量をやや抑えめにしてその分、モルヒネを持続点滴で投与するとか、坐剤を併用するなどの工夫で吐き気を増強させずに痛みを抑えることができます。

疼痛に対する治療も、副作用でボルタレンなどが使用できなくても、モルヒネの他にも麻薬系(オピオイド系)の薬剤はありますし、原因...続きを読む

Q点滴チューブでの手芸

点滴チューブで犬(プードルみたいな)のマスコットを作っているのを見かけたことがあります。
作り方をご存知の方教えて下さい。
小児科でがんばって治療している子どもたちのプレゼントにしたいのです。
貧乏な公立病院ですのでお金をかけられないし、業者からのシールなどももらえません。が、その他に何か子どもにプレゼントできる物でいいアイデアをお持ちの方、教えて下さい。

Aベストアンサー

 点滴チューブのお人形は知りませんが・・・。
新聞などの折込広告を使った、小物入れなどどうですか?新聞の折込広告なら、結構簡単に手に入りますし、お金もかかりませんよ。
 意外に可愛いし、入院中の子の宝物入れにもなりそうですよ。
 作り方の本が、PHP出版から出ています。
「広告チラシでつくる。バスケット&おしゃれこもの」このシリーズは牛乳パックとか端切れとか色々あるので、よかったら参考にしてみてくださいね。
「ジーンズ」でつくるおしゃれグッズ&生活小物 寺西恵里子著 1575円
2 「着古しニット」でつくるおしゃれ&生活小物 寺西恵里子著 1575円
3 「和布」でつくるおしゃれ小物 寺西恵里子著 1575円
4 「広告チラシ」でつくる季節の飾り&生活小物 寺西恵里子著 1575円
5 リサイクル知育おもちゃ 寺西恵里子著 1575円
6 「あまり布」でつくる おしゃれ小物&メモリアルグッズ 寺西恵里子著 1575円
「広告チラシ」でつくるバスケット&おしゃれ小物 寺西恵里子著 1575円
9 楽しいペットボトル&空き容器クラフト 寺西恵里子著 1575円
10 おしゃれな牛乳パック&空き箱クラフト
などがありますよ。

 点滴チューブのお人形は知りませんが・・・。
新聞などの折込広告を使った、小物入れなどどうですか?新聞の折込広告なら、結構簡単に手に入りますし、お金もかかりませんよ。
 意外に可愛いし、入院中の子の宝物入れにもなりそうですよ。
 作り方の本が、PHP出版から出ています。
「広告チラシでつくる。バスケット&おしゃれこもの」このシリーズは牛乳パックとか端切れとか色々あるので、よかったら参考にしてみてくださいね。
「ジーンズ」でつくるおしゃれグッズ&生活小物 寺西恵里子著 1575円 ...続きを読む

Q転移再発癌の肺がんについて教えてください

私の兄40才。直腸がん、ステージ 2b? 。の手術から2年たちました。摘出した腫瘍が4ケ所リンパにかかっていました。最近、肺に転移再発が見つかり
ました。呼吸器外科に回りそこで、すでに左右両側のリンパ節に腫れがみられるとの説明がありました。その腫れの意味はどのような事なのでしょうか?どなたかお答えいただきたく御願いいたします。

Aベストアンサー

こんにちは。すごく大変ですね。腫れ(腫瘍)には良性と悪性がありまして、良性の場合はただの塊(血がたまっていたり)です。悪性はつまり癌ですね。若いので転移が早いのだと思います。ご家族の方が協力して頑張ってください!お医者様にくわしく状況を教えていただくのが一番です。

Q塩化ビニル製の点滴用チューブが健康に影響を与える??

大学のレポートで困っています。「塩化ビニル製の点滴用チューブから環境ホルモンのひとつフタル酸ジエチルヘキシル(DEHP)が溶け出し血中に取り込まれ健康に影響を与えるおそれがある。DEHPは肝機能障害や発ガン性があることは分かっているが人間への直接の影響は明らかではない。」という内容の文を読んで科学的立場からコメントを書くのですがどのように書いていいか分かりません。どのようなことから話を進めていくべきですか?塩化ビニルを使わないほうがいい。などということを書くのでしょうか?全然分かりません。ながながと書いてしまいましたが詳しい方宜しくお願いします。

Aベストアンサー

こんな感じでまとめてはどうでしょうか。

<問題点>
点滴や人工透析用のバッグ,チューブなどプラスチック製医療器具から,環境ホルモンの疑いがある物質が微量ながら溶け出す恐れがある。
微量であっても医療用具の溶出物質は,人体に直接入るので軽視できない。

<DEHPの用途>
輪液や輸血用製剤が入ったバッグ,患者に注入するためのチューブ,透析装置内には,落としても割れず,低価格のためプラスチックが広く使われている。
添加物のフタル産エステルジエチルヘキシル(DEHP)は塩化ビニールを加工しやすくするために使われる。

<医療機器による影響>
DEHPは動物実験で精子形成の低下など環境ホルモンの作用があると報告されている。

菅野義彦・埼玉医大助手の調査によれば、透析患者の血液から、健康な人の約2倍のビスフェノールAが検出されたとの調査結果が発表された
しかしながら、透析が原因か腎臓機能低下で物質が排泄できないためなのか、その因果関係は現時点では分かっていない。

<対応の状況>
大手医療器具メーカーのテルモやニッショ-は,問題視されているDEHPを使う必要がない非塩化ビニールのポリブタジエン,ポリプロピレンを使った輪液セット,チューブなどの販売を,始めている。

しかし、DEHPには血液成分を保護する役割もあるため,血液バッグなど一部の製品では代替材料が見つかっていない

こんな感じでまとめてはどうでしょうか。

<問題点>
点滴や人工透析用のバッグ,チューブなどプラスチック製医療器具から,環境ホルモンの疑いがある物質が微量ながら溶け出す恐れがある。
微量であっても医療用具の溶出物質は,人体に直接入るので軽視できない。

<DEHPの用途>
輪液や輸血用製剤が入ったバッグ,患者に注入するためのチューブ,透析装置内には,落としても割れず,低価格のためプラスチックが広く使われている。
添加物のフタル産エステルジエチルヘキシル(DEHP)は塩化ビニールを加...続きを読む

Q肺がん末期でむくみが出てきました・・・

ただ今肺がん末期の祖母が、痰の詰まり・せきがひどいのですが、痰が思うように出ません。そしてついには足がむくんできました。主治医からもう今月一杯しか持たないと告げられましたが、むくみが出てきたとはどういう段階なのでしょうか?最近尿の出が悪いのですが、そのせいでしょうか?もしくはどこかの転移の現れでしょうか??
もうこう告げられている時点で来る所まで来てるとは分かっているのですが、まだ普通に会話できるのでいまいち実感というか、覚悟できないのです…もうここまで来ていると、いつ急変してもおかしくないものでしょうか?

Aベストアンサー

私も夏に親戚を亡くしました。これから書かせて頂く末期で起こる症状の説明はあくまでも本にかかれてある言葉ですのでそれがそのまま質問者さんのおばあ様に当てはめて考えないようお願い致します。ご参考までに。

足のむくみは心機能や胃、他臓器の低下、抹消の循環障害の他に腹腔内のリンパ節転移などの圧迫による静脈還流の低下、栄養状態が不良のための血液中の蛋白濃度が低下した場合に起こります。

咳や痰は肺がん特有の症状でもありますが末期には誰にも見られるようです。呼吸器感染症、呼吸困難等。入院はされていないのでしょうか。入院している場合は吸引して取っています。

尿の色が濃くなり排泄のコントロールが出来なくなります。腎機能低下に伴い出にくくなり最後は腎不全となります。尿が出にくい、リンパの流れが悪い、体の水分が貯まることもむくみの原因だと言えます。

全身すべての機能が弱ってきますからいたるところで不調が見られます。

加えて便秘、食欲不振、胸水、腹水、吐き気、発熱、けいれん等。

脱水症状によって血圧低下、眠気、衰弱、昏睡、意識混濁
等が現れますが水分の摂取量が減ると息切れ、咳、尿、痛みが緩和されるので脱水が不快ではないのであまり水分を積極的には摂らない方が楽らしいです。非常に悪化した患者にとって脱水や食べられないことがそれほど苦痛じゃなくなるので無理に勧めず楽であることを1番に考えてあげることが大事です。欲しがれば与えるでいいかと思います。(もちろんおばあ様の今の状態にはまだ当てはまりません)

血液循環の低下によって指先、つま先が冷たく青っぽくなる。視覚がダメになる等。

おばあ様の今の段階が危険な状況とはまだ言えないと思いますが急変も全くないとは言えません。症状の悪化をきちんと観察して対処出来ることは素早くしてあげるべきでしょう。

今の症状、咳、痰の苦しみを軽くしてあげるよう医師と何が出来るか相談されたらよろしいかと思います。

大体のところを書かせて頂きました。

楽しいお話をしてあげましょう。ちなみに聴覚は最期までしっかりしてるそうなのでたとえ今後、受け答えが鈍くなってきても話しかけることはとてもよいことだそうです。

私も夏に親戚を亡くしました。これから書かせて頂く末期で起こる症状の説明はあくまでも本にかかれてある言葉ですのでそれがそのまま質問者さんのおばあ様に当てはめて考えないようお願い致します。ご参考までに。

足のむくみは心機能や胃、他臓器の低下、抹消の循環障害の他に腹腔内のリンパ節転移などの圧迫による静脈還流の低下、栄養状態が不良のための血液中の蛋白濃度が低下した場合に起こります。

咳や痰は肺がん特有の症状でもありますが末期には誰にも見られるようです。呼吸器感染症、呼吸困難等...続きを読む


このQ&Aを見た人がよく見るQ&A

人気Q&Aランキング