国民健康保険の資格取得日と給付開始日の違い

医療事務をしている者です。
社会保険に加入の患者さんが、１０月５日に保険が変わった　と、
国民健康保険証を持ってこられました。
その保険証に、資格取得日９月１日、給付開始日９月３０日
と、書かれていました。
この患者さんは、９月１４日に１度受診されています。
この方の場合、９月１４日分の診察代は、どうなるのでしょうか？
全額負担してもらうようになるのでしょうか？
それとも、国民健康保険が適用になるのでしょうか？

No.5 回答者： のふのふneo 回答日時： 2015/10/17 00:41

資格取得日が9月1日ということは社会保険は8月31日まで(8月いっぱい)で、8月分までは社会保険、9月分からは国民健康保険ということでしょう

ですが、手続きをした日付で給付開始日は違ってきます

たとえば、手続きした日が10月なら給付開始日は9月30日より後になるでしょう

つまり、資格取得日→前の保険をやめた翌日
給付開始日→実際に給付が開始される日
ということです

また、9月14日の診察代は国民健康保険が適用となり、後日返されます

No.4 回答者： マーチャント 回答日時： 2015/10/12 16:40

保険のプロの方に直接聞く事で

保険にかんする負担などの

理解を深めるのも
良いかと思います。

No.3 回答者： kaori-haduki 回答日時： 2015/10/08 17:05

>9/1～9/29の受診分は社会保険で通るのか

いやいや、通りませんよ。
患者さんは９月１日の時点で社会保険の資格を失っているのですから。
もし社会保険にその患者さんのレセプトを送ったら
患者さんに国保が負担すべき７割分を戻してくれという連絡が行ってしまいますよ。
この場合、患者さんが国保に７割分を還付してもらう手続と
９月１日まで遡って国保３割負担にする手続が必要となってきます。

患者さんは９月１日に社会保険の資格を喪失しており
それによって９月１日から国保の資格が付いているのです。
なので、資格自体は国保なのですが
国保３割負担の開始となる給付開始日が９月３０日からとなり
（その理由は＃２さんがご説明されている通りです）
患者さんが受診された９月１４日分については本来ならば１０割負担です。

受診の際患者さんは実費負担だったのか３割負担だったのかが不明ですが
何にしても、患者さんの国保３割負担開始が９月３０日からなので
受診日の分を国保３割負担適用にするには
資格取得日である９月１日から３割負担にしてもらう手続が必要です。
遡及手続きと言って、これは患者さん自らが行う手続です。
資格取得日から給付開始日まで１ヶ月程度ですから
患者さんの遡及は認められるかと思われます（数ヶ月も離れていたら認められません）。

７割分を病院側が患者さんに戻してレセプトを国保に送るにしても
７割分を国保に還付してもらう手続を患者さんにしてもらうにしても
遡及手続きを行わないと患者さんが損をします。
患者さんに必ず役所で手続を行うよう伝えて下さい。手続の方法は役所で教えてくれます。

一部脱線及び他の回答と重複した説明となってしまいましたが
参考にしていただけると有難いです。

No.2 回答者： coco1701 回答日時： 2015/10/07 05:55

国民健康保険の切替（手続きは）以前の健康保険を喪失してから14日以内になっています

（退職等の場合、退職日の翌日から14日以内が手続きをする日）
それ以後に手続きをした場合に、保険証の資格は退職日の翌日になりますが、実際に保険証が適用されるのは、その手続きをした日からになることがあります
今回の事例の場合、手続きをしたのが9/30なので、資格取得は9/1だが実際に3割負担で診療を受けられるのは9/30からと言うこと
9/1～9/29は国民健康保険では7割負担はしませんよ・・自分で負担して下さいと言うこと
＞９月１４日に１度受診されています
　・その時は保険診療10割分を患者さんから受領しているでしょうから、そのままで・・保険請求はしてはいけない（しても国保からは支払われません）

この回答へのお礼

わかりやすい回答ありがとうございます。

お礼日時：2015/10/07 22:22

No.1 回答者： area_99 回答日時： 2015/10/07 01:38

9月30日以前（未満）のレセプトは、以前の社会保険で。

9月30日以降は国民健康保険でって話です。

この回答へのお礼

ありがとうございます。
9/1～9/29の受診分は社会保険で通るのですね？

お礼日時：2015/10/07 22:22