保険診療の自己負担分について

Question

私はある医院で、先生の友人ということで、いつも診療を無料でやってもらっています。ようは自己負担分３割をサービスしてもらっているのです。７割分は保険の方から出るらしいのですが、これって本当はルール違反なのでしょうか？なんかそんなようなことを事務員さんが言っていたもので…

　ようは保険内診療で、自己負担分をサービスで無料にしたら、保険請求もおこなってはいけないとのことです。実際どうなのでしょうか？

j-renjo · Accepted Answer

関係規定は健康保険法にあり、国民健康保険・老人保健でもこれに準じます。以下に健康保険法の条文を挙げてみます。

第74条　第63条第３項の規定により保険医療機関又は保険薬局
　　　から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次
　　　の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第76
　　　条第２項又は第３項の規定により算定した額に当該各号
　　　に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当
　　　該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。
　　　（以下略）
２　保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金の支払を
　受けるべきものとし、（以下略）

　つまり、患者は一部負担金を「支払わなければならない」し、医療機関は「支払を受けるべき」義務がある、これが保険診療のルールです。保険請求をする以上は、ルールを守る必要があります。もちろん、保険を使わずに自由診療を行った場合は、値段をいくらにしようがそれは医療機関の裁量です。

　それにもし、医療機関が「うちは一部負担金１割値引きするよ」とか「うちは半額だ」「ええい、全額サービスだ！」なんて値引き合戦をしたら、大混乱ですよね？　患者＝お客は、安い方へ安い方へと流れていき、実際の医療技術やケアの丁寧さとは関係のないところで受診＝消費が起こります。安心・安全をもっとも大切にしなければならない医療現場にそんな経済原理で混乱を招かないことが、一部負担金減額を認めない法律の趣旨なのだろうと想像しています。

　また、den1192さんが受診しておられる医療機関がそうだというわけではありませんが、悪質な医療機関の中には患者さんの自己負担金をタダにしたり値引きしたりして、その分実際には治療していない費用まで水増し請求して元を取ろうとする所もあります。自己負担金を無料や値引きした場合、患者さんが医療費通知をチェックして正しい保険請求が行われているかどうかを確認することができず、不正の格好の温床となります。

　#1さんのいう「詐欺罪で告訴」までは、よほど医療機関が悪質なこと（自己負担金の減額だけじゃなくて架空請求を繰り返していたとか）をしていない限りはないと思いますが、少なくとも社会保険事務局がこの事実を知れば、医療機関に指導に入り、場合によっては診療報酬の返還が命じられるでしょう。もっとも、その場合でもden1192さんには何ら不利益はありませんが……でも一部負担金を払わないことが根本的な部分で医療機関に迷惑をかけることになるということは理解しておいてください。

　だいたい、カルテ上は自己負担金を取った形にしている（もちろんこれはカルテの虚偽記載になります）だろうから、医療機関の決算時に現金と合わなくなってくるんじゃないかしらん？　社会保険事務局の指導の際は日計表もチェックするだろうし、税務署が見つける可能性も……。天網恢々疎にして漏らさず、こういうことは思わぬことからバレるものです。だから仮に医療機関から「あんたと私が黙ってればバレないって」なんて囁かれても、法律違反には荷担せず、きちんと一部負担金を支払い月々の医療費通知チェックを行うことをお勧めします。

arnoldmoon · Answer

元・医療従事者です。他の回答者さんもおっしゃっているように保険医療機関が勝手に値上げしたり割り引いたりする事は違法です。ただ現実問題としてもらえない場合もあります。老人の自己負担が定額制から１割（もしくは２割）負担になった時、在宅酸素を使っている患者さんは８４０円からいきなり１万円弱まで跳ね上がりました。経済的余裕のない老人は自己負担金が払えないからやめます、と言いますが医師は‘はいそうですか。‘と簡単に取り上げるわけにはいきません。（生活保護を申請できる程貧しくない）そうすると自己負担金はもらえず医療機関の持ち出しになります。　ただこれからは医療の自己負担も増え医療費を払えない人など大勢でてくるはずです。そうなれば医師の‘善意‘や‘良心‘でカバーすることは不可能になりますので単純に‘金がなければ医療にはかかれませんよ。‘という事になっていくはずです。

ats_ats · Answer

こんにちは、

そのとうりですね。

実際ばれれば保険分は医療機関に納付されませんので、医師は丸損になります。
もしかしたらあなたに請求するかもしれません。

厚労省や支払い基金にどの程度の捜査権があるかはよくわかりませんが、最悪詐欺罪として刑事告訴すれば、ＯＫＷｅｂ若しくは教えて!gooはあなたの個人情報を警察(検察?)に開示します。するとあなたに捜査の手が伸びて、医師は御用となる可能性さえあります。

医師の行為をそんな仇で返すような行為ですので自粛しましょうね。

保険診療の自己負担分について

元・医療従事者です。

関係規定は健康保険法にあり、国民健康保険・老人保健でもこれに準じます。

こんにちは、

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