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歯科のレセプトについて（不正請求、開示拒否）

締切済

質問者：みゆ
質問日時：2021/01/24 21:48
回答数：1件

矯正歯科医院での請求、カルテ開示について。
長文で分かりづらい点もあるかと思いますが、分かる方どうか優しく教えて頂きたいです。宜しくお願い致します。

（私が通院している歯科は院長兼矯正歯科医
1人と少人数の歯科衛生士で経営され、院長がレセプト作成しています。最近明らかな不正請求が発覚したのでその旨院長に伝えると「加算取らないとやっていけない」「その他諸々自費で払ってもらいますよ」と脅しがありました。現在、過去明細書を全て見直している最中で、出来る限りの返金をしてもらいたく考えております。間違っているところがありましたらすみません。）

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矯正開始が平成28（2016）年6月で最初は自費診療、令和1（2019）年12月に外科手術との併用が必要と宣告され保険診療に切り替わりました。
その際、保険請求は過去3年遡って請求できるとのことで、平成29年5月から保険診療3割負担に切り替わり（※写真1）一部返金と過去分の領収書・歯科疾患管理計画書（※写真2）などを一気に渡されました。ネットで調べて出てくる管理計画書と書式違いますがこれも大丈夫なのでしょうか？

（ちなみに自費診療だったときは矯正料金固定で毎月定額支払いで診療明細・歯科疾患管理計画書など発行されていませんでした。）

そこで質問です。
①一気に渡された過去の「領収書」は平成28年6月分から。しかし何ヵ月分もまとめて計算されており、領収内訳が別添付されているものの金額記載のみで明細無し。（※写真3）
「管理計画書」は平成28年9月分から。
「診療明細書」は令和2年4月分からしか貰っていません。

矯正開始の平成28年6月からの明細書が無いのが怪しいのですが、これは発行請求できるのか？
（恐らく不正請求されてる可能性あり、こちらで治療メモを毎回残しているので明細書と相違があれば返金請求したい）

②診療日と管理計画書の提供年月日が異なるのは問題ではないのか？過去年分毎月、歯科疾患管理料が計算に含まれていました。が、管理計画書は当時貰って説明を受けなければ意味を成さないものではないのか？

③管理計画書が発行されていない月もありました。その月に歯科疾患管理料が加算取られているのは問題ないのか？

④管理計画書と歯科衛生実地指導の文章は別ですか？（というのも文書は写真2の1種類しか渡されておりません。歯科衛生実地指導料1も全く実施されてきたことがないのに毎月計算に含まれております。歯科衛生実施指導を行った場合も文書は発行されるはずですよね？）

⑤自分のカルテや治療写真のコピーを求めたら「院外持ち出し禁止なので駄目です」と院長から断られました。しかし個人情報保護法でカルテ開示（コピーも）認められているのではないでしょうか？また、コピー及びスマホでカルテや写真を記録することは認められますか？

⑥もし弁護士に対応を依頼する場合、流れや費用は大まかにどのくらいかかるものでしょうか？弁護士の探し方から分かりません。。民事訴訟を起こして開示拒否の慰謝料請求などできたとしても費用はどうなるんでしょうか…？

長くなり申し訳ありませんが、分かる方、何卒宜しくお願い致します。