家族への記録報告について デイサービスの看護師をしています。 呼吸器のついている利用者がおり、この前

家族への記録報告について

デイサービスの看護師をしています。

呼吸器のついている利用者がおり、この前のご利用時に呼吸状態を示すSATが７０%代まで下がり、努力様呼吸となりアンビューで回復しました。

それを担当した看護師が、利用者の連絡帳に記入したのですが、リーダーの看護師が、７０％まで下がることは、こちらのミスになるので、SATが少し下がったと書き直すように言ってきて、書き直しを行いました。

しかし特にSATが下がったことはこちらのミスではなく、現在の利用者さんの呼吸状態であり、きちんと現状を家族にお伝えして、記録にも残しておいた方がいいと思うのですが。

そんな利用者の状況、変化を差し障りのない分かりにくい表現でお伝えして、何かあった時に、あとあと問題にならないのでしょうか？

きちんと現状を記録、お話して、家族とその対応を考えて行った方がいいと思うのですが、そんな記録を分かりにくい表現に書き直しをさせるリーダー看護師のやり方はどうなのでしょうか？

No.3 回答者： drjoyhistory 回答日時： 2024/01/13 22:16

小児科医です。

記録の改ざんはダメでしょうね。
また、「SpO2 が低下した」ならまだいいのでしょうが、「少し下がった」はウソなのでダメでしょう。あなたの言う通り、あとあと問題になります。
問題は「なぜSpO2が70%台まで下がったのか」です。そのアセスメントこそ、医療従事者がやらなければならないことです。
患者さんの自立度やどのような呼吸器がついているのかがわかりませんが、呼吸器使用中の酸素化低下の原因検索の方法として、DOPEというのがあります。すなわち、
displacement: 気管チューブなどの位置異常
obstruction: 閉塞、痰詰まりを含む
pneumothorax: 気胸
equipment failure: 機器の不具合
を検索することになります。
多いのは、O（閉塞、痰詰まり）とE（回路が外れていた）でしょうかね。回路外れなら施設のミスかもしれませんが、記録の改ざんの前に再発防止を図る方が先ですね。寝たきりの患者さんの痰詰まりなら体位変換をこまめに行うことになりますね。
もちろん、チューブの位置異常や気胸も起こりうるので、聴診所見が重要になりますね。レントゲンがあればすぐにわかります。

縦割り社会なので下から上に意見を言いにくいと思われます。上の立場になったときにきちんと教育できるようにするしかないですね。

No.2 回答者： ogi_3 回答日時： 2024/01/13 20:35

正直に仕事をされるのが良いと思います。

No.1 回答者： mimazoku_3 回答日時： 2024/01/13 20:34

編集前・編集後の記録を残しておくことですね。