医療報酬の「点数」って何ですか？

医療報酬は点数表によるため、その点数の上下を切り替えることで医者の行動をコントロールできる、と聞きました。

医療報酬の「点数表」とは何ですか？
一定の医療行為に対して点数化し、その点数をお金に換算して、医者は給料をもらえるってことですか？

「点数の上下を切り替える」とはどういう意味ですか？
例えば、１点＝３００円（の報酬）を３点＝３００円に切り替えられるということでしょうか？
また、そうすることで何故、医者の医療行為を抑制することに繋がるのでしょうか？

医療関係の話はまったくの専門外なので、基礎（というか常識？）すら知りません。

小学生にもわかるくらいの易しいご回答、お願い致します。

No.1 ベストアンサー 回答者： mtmonkey 回答日時： 2006/01/18 15:47

点数＝いくらという「金額」が変わるわけではありません。

医者が診療する行為ひとつひとつに点数をつけて、最後に合計いくらで診療点数、つまり診療費が決まるというものです。

これはどこの病院にかかっても、均一な料金で受けられるようにというシステムですが、点数の増減は定期的に見直されています。

もし、同じような処置でも点数が高い方法があれば、医者（というか病院）は点数の高いほうをやるようにします。
このため、診療点数の定期的な改訂は日本の医療の手法をも方向付ける重要なものとなっています。

例えば、インターネットなどで医療を行う「遠隔医療」は、現在点数に反映されていないために行う病院も少ないですが、点数として認められれば既存の病院だけでなく、ＩＴ企業などが医師を雇って医療を展開するなんてことになるかもしれません。

No.5 回答者： noname#37394 回答日時： 2006/01/20 16:06

昨年九月に創刊された小冊子「ロハス・メディカル」の１２月号に「診療報酬、初歩の初歩」という特集記事があり、素人には理解しにくい（実は専門家にとっても理解しにくい）診療報酬についての根本的な基礎知識がわかりやすく解説されています。

その内容を抜粋してここに書き写そうかと思いましたが、同小冊子に「無断転載禁止」とありますのでやめます。
もし興味がおありでしたら一度手にされてはいかがでしょうか。

ご質問に対する直接回答でなくて申し訳ありません。

参考URL：http://www.lohasmedia.co.jp/

No.4 回答者： tokioyasubay 回答日時： 2006/01/19 10:12

我が国は、国民皆保険制度。

日本に在住する人は、国保や健保などの公的医療保険に全員加入していることになっています。

病気や怪我で、医療機関に行き、公的医療保険を使って治療する場合、医師の医療行為や薬剤のすべてに、厚生労働大臣が告示した「料金表」が使われています。その「料金表」が、診療報酬基準といわれるもので、円建てではなく、点数建てになっており、１点あたり１０円の金額に換算されて、国保や健保の保険者（国民から集めた保険料を管理しているところ、国保なら市町村、健保なら健保組合など）から医療機関に料金が支払われます。

例えば、３分診療で、患者を多数さばくことが問題だとしましょうか。
患者さん一人当たりの点数が高いと、お医者さんはたくさんの患者さんを診断しようということになりますね。

それを、例えば、１日あたり、何人の患者さんを診断しても、１日あたりの診断料（初診料と再診療）を定額にしてしまうと、お医者さんは、数を稼ごうというのではなくて、何人の患者を診ても診断料部分の収入が同じになりますから、ひとりの患者さんをじっくり診断しようというように、お医者さんの行動パターンが変わる可能性がでてきますよね。

あるいは、薬を出さずに、患者さんに、その病気への対処の仕方を指導した場合には、高い点数をあげましょうということにすると、薬の投与量が減ってくるかもしれませんね。

そういうことが点数の調整による、医師の診療パターンの変容です。

厚生労働省は、そういう観点からも、点数そのものや、点数体系を見直して、医師の行動パターンの不都合な点を改善しようとしています。

No.3 回答者： KAAZ 回答日時： 2006/01/18 22:30

点数というのは、日本だと円、アメリカならドルというみたいに「健康保険制度の中だけで通用するお金の“通貨単位”」だと思ってください。

日本円に換算する場合は、1点＝10円です。

点数表というものは、レストランのメニューと同じです。「何をしたら幾らですよ」と書いてあります。
保険治療に関しての医療機関(レストラン)への対価は、どんなメニューを組み合わせたかの合計額ですね。

安くて美味しい　を売りにしている「学生さんに腹一杯食べて貰う事を生き甲斐にしている店主」の場合には、今日のオススメ料理というのは、安いものを選んでくれるでしょう。

逆に、高価なお酒や料理をお客さんに沢山飲み食いして貰って儲けよう　と考えている店もありますよね。

医療は営利法人ではない　というのは建前で、実際には殆どの場合、事務方や経営者からの圧力をチクチク受けてDr.は、病院の利益が上がるような治療メニューを組み合わせる事を余儀なくされます。

従って、お金を払ってくれる人(健康保険者)から文句が出難い品目や、利益を得易い品目についての「価格」を変える事で、いままでとは違う「料理」を、ボーイさん(医師)は、お客さん(患者さん)にオススメして、召し上がって頂くようになります。

値段を変えることを「点数を上げるor下げる」といいます。

例1：魚市場(保険者)が鰯を沢山仕入れたのに、板前さん(医師)が鮪ばかり買おうとする場合、鰯の値段を下げる(保険の場合は上げる)事で、板前(医師)にいっぱい使ってもらおう　とするようなもの？

例2:「算数で100点取ったら御褒美3000円、国語100点1200円、社会なら1800円」
と言っていたのを、
「算数100点は2000円にして、国語のほうを1800円、社会だと1200円」
と変えたら、いままで算数だけ得意だった子どもが、国語や社会の勉強も頑張るようになって、全部100点取れるようになれて、尚且つ親の負担は1000円減った　みたいな？？

例2のほうが解かり易いでしょうか？まぁ、そんな感じです。

No.2 回答者： kazi314 回答日時： 2006/01/18 19:53

診療報酬＝診察料＋検査料＋処置料＋薬材料

できまります。

点数とは1点＝10円で計算されます。

診察料には
初診料、再診料、時間内、時間外、深夜、休日 　
他にもさまざまな加算料などがあります。
初めて病院にかかるとき結構金額が高いとかんじることがありませんか？
これは初診料が含まれているからです。

検査料は
検査料＋判断料＋採取料」から算出されます。
　　検査料：検査にかかる料金
　　判断料：検査結果に対する医師の判定
　　採取料：採血などの手技料

例）採血をして「インスリン」を測定した場合(*インスリンは血糖を下げる膵臓ホルモン)
　　検査料：140点
　　判断料：134点
　　採取料： 12点
　　合計 286点（2860円） →　検査料：850円（3割負担の場合）

処置料
手技に応じて算出。保険適応の無い処理もあるが、その部分は自費となります。

投薬料
「薬剤費＋処方料＋調剤料」から算出されます。薬剤は1万5000種類位あるが、全てが点数化され価格が決められています。
　　薬剤料：薬価
　　処方料：病状に対する医師の処方
　　調剤料：薬局での処方手技料

例）減りコバクタピロリーの除菌療法で7日間処方された場合(下記の薬剤の場合)
　　薬剤料：タケプロン60mg、クラリシッド400mg、パセトシン1500mg：574点
　　処方料： 42点
　　調剤料： 9点
　　合計 625点　支払い額　保険診療1575円（自費診療5250円～）

以上のような計算から診療報酬を決めて会計されます。

診療報酬はすべて点数で決められています。
（特別な病気に対する治療は点数が決められていないため保険が利かずすべての金額が実費です。）

ですので、どこの病院でかかられても同じ治療をされた場合は同じ金額です。
（病院の規模によって多少診療報酬が異なります。）

1さんの補足ですが、病院も商売ですので儲けなければいけませんが必ずしもすべて高いほうの点数が取れるとは限りません。

たとえば、HIVかどうかを調べるのに始めから精密検査をしても点数はとれません。
まずはHIVの抗体、抗原があるかどうか。
あれば精密検査をします。
場合によっては型（HIV-1かHIV-2抗体）を調べる。
というように順番を追っていかないと点数は取れません。

金額の差は検査料の差であることが多いと思います。
医者は神様ではないため患者の顔を見ただけで病気を判断できません。
真っ暗闇の中から病気を手探りに探していると思ってください。
患者の状態や問診から病気を推定していきます。
その際検査をすると思います。
採血や心電図、レントゲン検査などです。

人間の性格や考え方は人それぞれです。
それと同じように、医者の考えもそれぞれです。

検査を多くする医者は当然患者負担も多いです。

私の個人的な考えですが、検査をしない医者がいいとは思いません。
医者の考えている病気と検査してみたらちがったらどうか？
病院は頻繁にかかるところではないと考えています。
待ち時間も長いですし、第一行くのがめんどくさいですよね。
風邪程度でしたら行かない方が多いと思います。

たまにしか来ないのであったら、健康診断も兼ねて検査をしてもらったほうがいいと思います。
検診は実費ですが、病気なら3割負担ですしね。
万が一他の病気が見つかることもあると思いますので。
なければ安心感がありますよね。

見当違いの検査やする必要がない検査をする医者も考え物ですがね。

医者の医療行為を抑制することに関しては患者がとやかく言うことはないと思います。
医者はプロなのですから。
ですが、自分の思っていることははっきり言っていただくとありがたいです。私はこうだと思うのでこれがわかるような検査があったらしてほしいなどです。
問診時にいろいろ聞きますが病気は病気になっている患者本人が一番知っているからです。
なかなかうまく伝えることは難しいと思いますが、自分の考えを持っている方の診察はやりやすいことも事実です。

参考URL：http://www.asahi-net.or.jp/~SB8K-SKGC/okane.htm