医療費の不正について

今年の５月に遠征先(県外)で柔道の試合中に腕を骨折し、救急車で病院に搬送されました。
処置としてはレントゲンを撮り、応急処置として簡易ギブスで固定してもらい、痛み止めの薬を貰い、後日地元の病院で診療するために紹介状を書いてもらいました。
請求金額は保険証を持ってきていなかったので６万だと言われましたが、後日保険証を持ってくれば３割負担ですむと言われ、最終的に支払った金額は19040円でした。
そこで領収証を貰っておかしいと思った事は、基本料、処置料、レントゲン料、投薬料などはわかるのですが、手術・輸血料として3204点(金額にして9610円)が取られていたことです。
上に書いたとおり手術・輸血などしていませんので疑問に思い、後日電話で確認したところ、簡易ギブスは手術扱いになるとの事でした。
納得はしませんでしたが、医療費の詳しい事はわからないのでしょうがないとあきらめていたのですが、後日健康保険組合から送られてくる医療費のお知らせに、行ったはずのそこの病院に支払った19040円が載ってなかったのです。
これはもうおかしいと思い質問したのですが、こういう場合どうしたらよいのかどなたか詳しい方教えてもらえないでしょうか、よろしくお願いします。

No.1 回答者： ryuujiok2205 回答日時： 2006/12/16 13:03

「手術・輸血料」はカテゴリー名ですので、簡易ギプス（骨折非観血的整復術といいます）はそれに含まれます。

後半のはたぶん次回の「医療費のお知らせ」に載ってくると思います。健保組合にご確認なさるとよろしいでしょう。

健保の仕組みは患者さんに窓口で所定割合（たぶん3割）支払っていただき、残りをある団体経由で健保組合から支払ってもらいます。「医療費のお知らせ」に載ってこないということは残りのたぶん7割を払ってもらえないということで医療機関は「損」そのものです。「不正」して「損」取るところはありません。

こういう事情ですから、闇で儲けようとしたかのように思われたのでしたらまったくの誤解です。

この回答への補足

さっそく回答ありがとうございます。
しかし後日地元の病院でしっかりとしたギブス(簡易のように取り外しができないもの)を２回やってもらいましたが、いずれも処置料は取られましたが、手術料は0点でした。
２回目のギブスの巻き変えの時などは処置料がわずか240点でした。
3204点と比べ十分の一以下です。
医療費のお知らせの方も、後から行った地元の病院の分はすでに載ってきています。
載ってこないとなると高額療養費の給付金も変わってくると思うので、医療機関は損をしなくてもこちらは損をしてしまいます。
どう思われますでしょうか？

補足日時：2006/12/16 13:24

No.2 回答者： hphp0715 回答日時： 2006/12/16 14:38

こんにちは。

もし医療費の内訳が納得出来なければ、遠慮なく
該当の医療機関に確かめてみてよいと思いますよ。
ただ、医療従事者としての一般的な印象なのですが、
治療の流れとしてはおかしくはないと思います。

骨折当日は徒手整復(骨折非観血的整復術)で骨折位置を戻し
(もちろんカテゴリー的にはこれは手術に入ります)
腫脹がある当日は取り外しが出来るギプスシーネで固定する
(キャストをぐるぐる巻かないので簡易ととられがちですが、
整形外科領域では、骨折当日はシーネって多いです。
腫れ続けている段階で取り外しの出来ないギプスを巻くと
その中で病患部位がぱんぱんになってしまうからです)
という事が多いのですが、
そうすると徒手の点数が腕(前腕・上腕で違うので)だと
1600点から1780点くらいでキャストが1200点くらい。
それだけでも、もう3000点近いですよね。
それとこれは請求できるか分らないのですが、
うちの病院ではお子さんの骨折戻す時とかは痛みを考えて
麻酔的な処置もするので、もしそういうのがあれば
また点数が上がりますよね。

ただうちでも実際にあった話ですが、
顔面の創傷処置をした患者様が痛みが酷かったので
キシロカインを使って処置したところ、
事務方さんが麻酔下という事で縫合があったと勘違いして
手術として請求してしまい、後で返金させて頂いたそうです。
実際に骨折位置を戻してもらって、シーネを巻いてもらってるなら
そんなに不当な点数ではないと思いますが、
もしドクターが専門外で徒手などしてもらっていないのであれば
問い合わせしてもいいと思います。
ただ、とりあえず位置を戻し、もう一回写真を見て
やっぱり観血(麻酔して中開けて戻す外科的手術)で行こう、
っていうケースもあるので
治療行為自体がカルテに記載されて
なおかつ患者様に対して間違いなく施術されていれば
これは不正にはならないと思うのですが・・・・。

この回答への補足

ありがとうございます。
骨折した部分は尺骨骨幹部です。
当日はレントゲンとシーネのみで徒手整復はおこなっていません。
そうなると手術料3204点(合計では5812点)は高すぎますよね？
問い合わせてみたいのですが、こちらの知識がないので前回のようにシーネは手術になると言われたように、点数もむこうのいいように言われてしまいそうなのですが。
うまい問い合わせ方などあれば教えて欲しいのですが、よろしくお願いします。

補足日時：2006/12/16 15:13

No.3 ベストアンサー 回答者： myachide 回答日時： 2006/12/16 23:23

こんばんは。

徒手整復を受けていないのに「手術料」として「非観血的整復術」を算定されていることが納得できない。
これは最近よくある事例です。
「徒手整復」とは基本的に「ずれた骨を用手的に元の位置に戻す」というような処置になります。「非観血的整復術」というのも、本来はこの徒手整復に対して算定されるべきものなのでしょうが、「それ以上のズレを起こしにくい位置で適切な状態で固定する処置」のことも「非観血的整復術」として算定しても良いことになっています。これは病院側が勝手に解釈しているのではなく、保険の支払いもとである社会保険組合がそう言う風に公表しているのです。
ですから、基本的には骨折に対して適切な形でギプス（またはシーネ）固定すると、「手術」の項目に「非観血的整復術」として算定されますので、これは不正請求ではありません。
強いて言えば、保険請求上の言葉の設定ミスです。
この種のトラブルは明細書が手渡されるようになってから頻発しています。このような誤解を招かないために、この処置料を取っていない病院もあるくらいです。
これは２回目以降は実際に矯正しないと算定できないので、後の病院では算定されていないのだとおもいます。

ただ、保険組合の方からの連絡がないことについてはちょっと分かりません。後日持っていったために保険組合への請求が遅れているだけかもしれませんし、この点については保険組合の方に直接問い合わせされてもよいと思います。

この回答へのお礼

たいへんありがとうございました。
とても参考になりました。

お礼日時：2006/12/17 12:30

No.4 回答者： kazu_kun1203 回答日時： 2006/12/17 00:01

おかしいと思うのは勝手ですが、どう読んでも不正はみあたりませんよ。

医療費のお知らせについては一旦支払いを保留していたので後で遅れて請求するため他の病院より遅いんだと思います。
本来は全額自己負担するのが筋なんですよ。
で、自分で社会保険事務所や自分の保険組合などで払い戻しの手続きをするんです。
でも面倒だから一般的な病院なら保険証を後から持って行けばその場で相殺してくれますよね。（公的な病院などは融通がきかないので絶対そのような便宜ははかってくれません）。
わからない事はわかるまで窓口でたずねればいいですし、なんでもかんでも不正だ不正だでは単なるクレーマーですよ。
もっともたった6万程度で骨折治療できる国なんて日本くらいなのに保険制度が崩壊したらどうなることやら…。

この回答へのお礼

結局手術をすることになり自己負担金が合計で３０万を超えてしまったので領収書を見直していておかしいと思ったからです。
ありがとうございました。

お礼日時：2006/12/17 12:25

No.5 回答者： ebisu2002 回答日時： 2006/12/17 02:29

骨折整復術を行っていれば手術料の対象となります。

通常、整復術を行う時には痛みを伴いますのである程度の麻酔注射などを行ってから実施することが多いものです。
医療事務職員の中にはギブス固定を行うときには整復術が付き物と思っている方がいますがそうとは限りません。
不正と言うよりは事務処理の知識間違いである可能性があるのではないかと感じました。

参考URL：http://www.r-noai.com/health/kossetsu/

この回答へのお礼

なるほど、そういう間違いの可能性もあるのですね。
ありがとうございました。

お礼日時：2006/12/17 12:27