限度額適用認定証について

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質問者：jap7
質問日時：2014/01/07 12:15
回答数：4件

子宮内膜症、卵巣のう腫の手術で入院するのですが（腹腔鏡か開腹手術）、限度額適用認定証を使いたいと思っています。

今は、派遣社員で働いていて社会保険です。

しかし、色々ありまして入院を機に会社を辞めたいと思っており、その場合について質問があります。

(1)例えば 3月いっぱいで会社を辞めて、4月5日頃に入院、手術、1週間～2週間で退院の場合、4月1日に国民健康保険に加入して、限度額適用認定証を申請すればいいのでしょうか？
それでは入院までに間に合わないでしょうか？

(2)無職でも限度額適用認定証は貰えるのでしょうか？

(3)確か、限度額適用認定証があれば 8万円ちょっとの負担で済むと思ったのですが、それは手術に対しての金額ですか？
腹腔鏡と開腹ではかなり料金が違うので、どちらの手術でも使えるのであれば、腹腔鏡にしたいと考えています。

(4)手術だけだとしたら、入院にかかる部屋代や食事代などは自費で払うのでしょうか？

(5)月をまたがない方がいいと聞いたのですが、それは入院についてですよね？
健康保険の切り替えは月初めでも月の途中でも関係ないのでしょうか？

(6)限度額適用認定証の申請で注意すべき事はありますか？

分からない事だらけで申し訳ありませんが、色々とアドバイスお願いします。

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回答 (4件)

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No.4

回答者： tetsutekkamen
回答日時：2014/01/10 18:21

No.3の者です。

追記しますね。

>私は実家暮らしで父は自営業なので国民健康保険です。
その場合は、私が自分で手続きをして一人で保険に入るのではなく、父の扶養に入るのでしょうか？
申し訳ありませんが、どのような手続きになるのか教えて下さい。

お父様が加入している健康保険が、建設国保等の業界国保ではなく市町村国保だという前提で書きます。

ご実家にお住まいとの事ですが、住民票はご家族と一緒なのでしょうか。
そうであれば、お父様と同じ保険証番号に入ることになります。
また、国保には「扶養」という考え方がないので、加入する人数が増えるごとに保険料（税）が上がります。

気になるのが、限度額適用認定証の区分です。
もしかしたら、お父様世帯の区分が「上位（所得者）」の可能性があるからです。
あるいは、質問者様が加入することで、区分が「一般」から「上位（所得者）」に上がってしまう可能性もあります。
区分判定の際には、同じ世帯内で国保に加入している人全員の（基礎控除後の）所得の合計額が判定材料になります。この合計額が600万円を超えると「上位」と判定されます。

そこでですが。
まず、お父様の保険証をお借りした上で、お住まいの市区町村の国保担当課へ電話するか窓口へ行くかして限度額適用認定証の現在の区分を聞いてみてください。そこで「『一般』です」という回答があった場合は、質問者様が４月１日から加入したら、区分が「上位」に上がるかどうかも聞いてみてください。

上記いずれの回答も「一般」であれば、特に変わった手続きをする必要はなく、前回書いたとおりの手続きの流れだけで何も問題ありません。
反対に、いずれかの回答が「上位」でしたら、ちょっとした奥の手を使うのが有効です。

奥の手の説明の前に、４月の入院で必要となる医療費の例をまた書きますね。
「上位」の自己負担限度額の計算式は、
　１５００００円＋（総医療費-５０００００円）×１％ですので、
前回同様に、仮に、総額が３６７０００円の医療を受けたとしたら、自己負担限度額は
　１５００００円＋（３６７０００円－５０００００円）×１％＝１５００００円になります。
かなり、自己負担する医療費に差が出てしまいますよね・・・

奥の手ですが、住民票をお父様達とは別にすることです。
住所は現在のままで、住民票担当課窓口で「世帯分離」という届け出をして、世帯主が質問者様ご自身の「一人世帯」という住民票の状態にします。
この状態になると、区分判定は質問者様だけの所得によって決まりますので「上位」にはならないはずです。

なお、区分判定は毎月１日の時点での世帯構成＋国保加入者の状況によって行われます。
したがって、質問者様の場合は、４月１日までに「世帯分離」の手続きを終えてから国保加入手続きをすれば良いことになります。が、同日に２つの手続きをするとかなり長時間かかってしまうでしょうから、「世帯分離」の手続きだけ、前日までに済ませておいた方が賢明だと思います。

また、住民票が別々になることで、４月から発生する保険料（税）は質問者様宛に請求されるようになるのと同時に、支払額が増えます。これは、計算の仕組みの中に、世帯ごとの基本料金にあたる「平等割」という金額があるためです。
金額は市区町村ごとに異なりますが、概ね月に４万円ほどです。
なので、質問者様が高額な医療を受けなければならない期間が４月中で終わるのであれば、５月１日までに「世帯合併」の届け出をして、お父様の世帯に住民票を戻すのが良いでしょう。

あと、上記のとおりに「世帯分離」→「世帯合併」という手を使った場合、４月の１ヶ月分の保険料（税）だけが質問者様に請求され、それ以降の期間についてはお父様への請求額が増額されるようになります。

なお、もしもお父様が高額所得者で「上位」区分ではあるものの、国保料（税）が上限額まで達しているような場合は、世帯分離しない方が得策です。質問者様が国保に加入しても国保料（税）は１円も増えないのですから。
（ただし、質問者様が自己負担する医療費は増えてしまいますが・・・）

この回答への補足

お礼が遅くなって申し訳ありません。
補足をお願いしたいです！

なかなか平日に休みがとれなくて、やっと先日市役所に行く事ができ話しを聞いてこれました。

区分は一般だそうです。

それは安心したのですが、保険証の手続きの際に離職票や退職証明書などどれか一点持ってきて下さいと言われたのですが、この間派遣会社にその旨伝えると、離職票は6月末ごろになる、退職証明書は早くても5/26に作成してから郵送になるとの事でした。

私は5/23に会社を辞めます。
入院は6月上旬ですが、5/27に手術の説明で病院に行かなくてはならないのですが、保険証が間に合いません。
この場合どうすればいいのでしょうか？

本当は 5/26に市役所に行き、保険証や限度額適用認定証の手続きをする予定でした。

それが、退職証明証が間に合わないなら、今のままの社会保険の保険証を5/27に使うのでしょうか？
でもそれはできないですよね？

5/26に市役所に行って、間に合わない事情を説明すれば、証明書なしでも手続きできるのでしょうか？

補足日時：2014/05/19 13:23

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No.3

回答者： tetsutekkamen
回答日時：2014/01/07 15:04

>入院を機に会社を辞めたい

と書かれていますので、そうされる事を前提で回答します。

(1)
>例えば 3月いっぱいで会社を辞めて、4月5日頃に入院、手術、1週間～2週間で退院の場合、4月1日に国民健康保険に加入して、限度額適用認定証を申請すればいいのでしょうか？

質問者様がお考えになられている通りの手続きで問題ありません。
お住まいの市区町村の国民健康保険担当窓口で、保険証は即時発行してもらえますし、限度額適用認定証も、申し出れば即時発行してもらえます。
ただし、注意点があります。現在加入している社会保険から国保への切り替え手続きには『健康保険資格喪失証明書』の提出が必須ですが、退社時に渡されないケースが多々あります。ですから、３月末での退社を申し出た時点で、「４月１日にすぐ国保の加入手続きをしたいので、退社日に健康保険資格喪失証明書を必ずください」という旨を伝えておきましょう。

(2)
>無職でも限度額適用認定証は貰えるのでしょうか？

問題ありません。就業の有無は一切関係ありません。

(3)
>確か、限度額適用認定証があれば 8万円ちょっとの負担で済むと思ったのですが、それは手術に対しての金額ですか？
腹腔鏡と開腹ではかなり料金が違うので、どちらの手術でも使えるのであれば、腹腔鏡にしたいと考えています。
(4)
>手術だけだとしたら、入院にかかる部屋代や食事代などは自費で払うのでしょうか？

限度額適用認定証に記載される「区分」には３段階ありまして、「上位（所得者）」「一般（課税）」「非課税」に分けられ、それぞれの区分によって自己負担限度額が異なります。
質問者様は派遣社員として定期収入があり、かつ高額所得者ではないでしょうから、現在おそらく住民税が課税されていると思われますので、この場合の区分は「一般」になります。

「一般」の自己負担限度額は、８０１００円＋（総医療費－２６７０００円）×１％です。
「総医療費」というのは、病院側が手にする医療費の総額のことで、患者さんが負担する３割分と健康保険が負担する７割分の合計額です。
仮に、総額が３６７０００円の医療を受けたとしたら、自己負担限度額は
　８０１００円＋（３６７０００円－２６７０００円）×１％＝８１１００円になります。

また、限度額適用認定証の適用範囲は、保険適用となる医療に対してです。
手術費・入院費・投薬料などは含まれますが、食事代やパジャマ代、差額室料（個室料金）などは保険適用外ですので、別途請求（加算）されます。
腹腔鏡手術も開腹手術も、どちらも保険適用になりますが、術後の経過や傷痕、費用などから考えると、腹腔鏡の方がベターかと思いますが、あくまでも主治医との相談ですね。

(5)
>月をまたがない方がいいと聞いたのですが、それは入院についてですよね？
健康保険の切り替えは月初めでも月の途中でも関係ないのでしょうか？

自己負担限度額は、月単位で計算します。入院にも外来にも、それぞれ適用されます。
しかし、入院による医療費と外来による医療費の合算や、複数の医療機関にかかった医療費の合算方法等は複雑ですから、ここでの説明は割愛します。
国保担当窓口で質問すれば、丁寧に教えてもらえますよ。

また、健康保険の切り替えについてですが、以前に加入していた健康保険の資格が切れた翌日から、必ず別の健康保険に加入しなければなりません。質問者様のケースですと、国保の資格取得年月日は平成２６年４月１日と保険証に記載されます。届け出（加入手続き）が遅れても、この点は変わりませんし、国保料（税）の支払義務が発生する日（起算日）も変わりません。

(6)
>限度額適用認定証の申請で注意すべき事はありますか？

特にありません。現在の職場が源泉徴収および年末調整をしてくれていれば、何も問題ないです。
蛇足ながらの注意点ですが、４月１日は役所が最も混雑する日です。手続きに数時間かかる覚悟が必要かもしれません。ですので、役所が開く朝一番に行くことを強くお勧めします。

上記の内容は、質問者様が住民票上で１人世帯であることを前提に書いてあります。