柔道整復師水増し保険請求は法律ではどう処罰されます？

Question

整骨院などで肩こり、腰痛、肩こりなどの保険適応外ものへの施術を保険適用で治療しているところがある場合、保険組合、行政などに調査？してもらった場合、保険の悪質な改ざん割り増し請求、二重帳簿が会った場合、法律ではどのように処罰されますか？注意で終わる？
警察とかにお世話になるんですか？国家資格（柔道整復師）もなくなるのですか？まず社会保険事務所行って調べてこのような治療受けてないとかわかったときはやはり、社会保険事務所にすべて任せたほうがいいのでしょうか？それとも、弁護士に相談した方がいいのですか？刑罰では事実上、どんな罪名で、どういう処置がまっているのでしょうか？しかし、柔道整復師法代１７条の２に「秘密を守る義務」が規定されているそうなので、一般の患者がどうこうわめいたところで、金逆にふんだくられるだけ？？？

naosan1229 · Accepted Answer

＃３です。

＞じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね（笑）

＞でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな？
＞突然査察みたいなのくるんですかね？

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になるようです。

＞「療養費支給申請書」を開示お願いしたら、どっさり、耳鼻科、内科とか来たらどうしょう、、（笑）。

開示請求は、特定の病院(接骨院)の、なん月分の請求書について開示するものですから、他の病院等の開示請求は、また別にしなければなりません。
ですから、一緒に他の明細が含まれるということはありません。

＞電話帳にものってないので、怪しいっすね。

最近できたのであれば、電話帳にも載っていないケースがあります。
でも、かなり前から開業しているのに、電話帳に載っていないというのはちょっと怪しいですね。

naosan1229 · Answer

＃３です。

＞過去の請求みたいな内容は保険組合にはあるんですよね？で、ないと、あの手この手で隠蔽しちゃたもの提出されると、、。

保険者によって２～１０年の保管期間がありますから、その間の分であれば開示請求できます。

＞でも気をつけなきゃならないのはなんでしょうかね？

接骨院よりも、整形外科に行かれることでしょうかね。

そもそも柔道整復師は、その昔、整形外科が少なかったために、救済措置として保険診療(受領委任)を認められまして、整形外科が多くなった今でも、制度上の保険診療が残っているんです。

不正請求を恐れるのであれば、整形外科に受診されれば、このあたりはかなり解決されるのではないでしょうか。

でも、西洋の技術である医術でも解明されていない部分で、東洋の技術である整体や鍼などで治療できると言う場合がありますので、必要でない技術であるとは言えないとは思います。

naosan1229 · Answer

＞代表の院長（柔道整復師）が代表としてやっている
からなんでもないというかばれない、からくりをつくっているのですかね？
＞それとも問題ないのかなぁ？

問題ないはずはないですよ。

柔道整復師法
第十五条　医師である場合を除き、柔道整復師でなければ、業として柔道整復を行なつてはならない。

となっていますので、例えば医師が指導しているからといって、素人が注射を打つのがダメであるのと同様です。

＞そこの整骨院はオーナーが建設会社で、柔道整復師を雇い開業してます。
＞XX区保険事務所行ったら、経営者とか院長の名前もわかるものなんですか？

例えば、保険者に請求された「療養費支給申請書」を開示してもらえば、院長については記載されています。
あと、電話帳などで調べると、広告として掲載されている場合は、院長名なども載っていることがあります。
しかしながら、経営者についてはわからないところですね。

kitakanjin · Answer

[保険適応外ものへの施術を保険適用]
[保険の悪質な改ざん割り増し請求]
以上は柔整士と健保組合（保険者）との関係です。
[二重帳簿]は税務署との関係（脱税）が考えられます。
何れも貴方との直接の利害関係は無く、貴方が弁護士と相談する必要は有りません。（貴方は当事者ではないから）
しかし、以上の違反がある証拠が有るので有れば、健保組合なり税務署なりにその違反を「通告」してください。
後は、各所が調査をして、是正なり、指導なり、返還なりの処分をするでしょう。
またその悪質度により、保険者や税務署が検察に通告すれば、検察が立件するかも知れません。
考えられる罪名は詐欺罪と脱税でしょう。　　　　　　　この程度では、資格剥奪は考えられません。
守秘義務は患者のプライバシーを保護するもので、犯罪行為を守るものでもないし、保険者、税務署が資料の提出を
求めれば、断る事は出来ません。

naosan1229 · Answer

税務上は二重帳簿ですので、追徴課税となります。

健康保険上では、保険者からの医療費返還。
都道府県知事から認められている、「受領委任」の停止。
「受領委任」とは、本来であれば柔道整復師の施術は全額自己負担となり、その治療費を被保険者（患者）が健康保険に請求すれば７割分が返還されるしくみになっているわけですが、７割分の医療費の受取人を柔道整復師にすることにより３割負担で接骨院にかかれるという制度です。
「受領委任」は、柔道整復師が都道府県知事より認められていることになりますので、この制度が取り消されると患者さんに全額払ってもらわなければならなくなります。（医者でいう保険医取り消しですね。）

といったところでしょうか。

私の知る限りのケースでは、過去２年間で数千万円を各保険者に水増し請求していたことがありました。

この場合でも、刑事事件（詐欺）とはならずに上記のとおりの処分となりました。

もちろん数千万円なんて、受領委任を取り消された接骨院が返せるわけでもないので、返済途中でドロンしましたが・・・・

下記参考ＵＲＬに最近おこった柔道整復師の不正請求事件の記事を貼り付けておきますが、これが刑事事件になったのは無資格のものが施術をしていたからであり、不正請求はそのオマケみたいなもんです。

参考URL：http://www.asahi.com/health/life/TKY200405270189.html

柔道整復師水増し保険請求は法律ではどう処罰されます？

＃３です。

＃３です。

＞代表の院長（柔道整復師）が代表としてやっている

[保険適応外ものへの施術を保険適用]

税務上は二重帳簿ですので、追徴課税となります。

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