傷病手当金の不支給決定について 昨年9月から鬱症状により休職し、10月31日付けで退職しました。 9

傷病手当金の不支給決定について
昨年9月から鬱症状により休職し、10月31日付けで退職しました。
9月分は傷病手当金が給付され、10月は残っていた有休を消化して退職しました。
10月は有休消化だったため、健康保険組合に10月分は申請しなくても11月以降継続して申請可能か確認したところ申請可能と説明を受けました。

9月支給、10月申請なし、11月不支給となりました。
不支給の理由は健康保険法第104条の条件を満たしていない事でした。

この場合、10月分と合わせて11月分を申請し直したら104条の条件を満たす事になりますか？

組合には会社経由で申請し、審査する事は可能と説明頂きました。
お詳しい方宜しくお願い致します。

質問者からの補足コメント

• 3年以上勤務していました。
  被保険者の期間は問題ないと思います。

    補足日時：2018/01/16 19:31

No.5 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2018/01/17 21:48

保険者（この場合は健康保険組合）からの保険給付に係る処分決定（同じく、健康保険法第104条による傷病手当金の不支給決定）がなされた後は、再申請はできません。

そのため、不服申立は、社会保険審査官及び社会保険審査会法による審査請求によらなければなりません。
不支給決定に係る通知書に「決定に不服がある場合は90日以内に‥‥」などと記されていませんでしたか？
記されているはずだと思うのですが。

審査請求のしくみや流れ、根拠法令については、下記のURLをご参照下さい。

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syak …
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syak …
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syak …

No.4 回答者： -yo-shi- 回答日時： 2018/01/17 08:57

問題はNO,3に書いてあることです。

退職後も継続受給するには、退職日に出勤してはダメなんです。

有給休暇を消化したという事は復職したという事ですからね。



＞組合には会社経由で申請し、審査する事は可能と説明頂きました

なら良いんじゃないかな？

有給休暇を使って貰った給料は返金することになるけれども、長い目で見ればその方が良いかもね。

No.3 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2018/01/16 20:05

健康保険法第１０４条には、次のように記されていますね。

ご確認なさいましたか？

（傷病手当金又は出産手当金の継続給付）
第百四条　被保険者の資格を喪失した日（任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日）の前日まで引き続き一年以上被保険者（任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。）であった者（第百六条において「一年以上被保険者であった者」という。）であって、その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

ここでいう「その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているもの」とは、「資格喪失日（退職日の翌日）の前日（退職日当日）から引き続いて労務不能であった」ことを意味します。

労務不能というのは、早い話が「欠勤」です。
つまり、退職日当日には給与が支払われていてはいけない、ということ。有休ではだめなのです。

＞ 健康保険組合に10月分は申請しなくても11月以降継続して申請可能か確認したところ申請可能と説明を受けました。

10月31日（退職日当日）まで目いっぱい有休を使う、ということを健康保険組合に伝えていましたか？
おそらく、伝えてはいなかったのではないでしょうか。

退職日当日に「欠勤」つまりは「労務不能」であったのならば、健康保険からの説明どおり、被保険者期間が連続１年以上である者の継続給付として退職後も傷病手当金を受けることができますから、10月には申請なしであっても、退職後の11月以降も申請可能でした。
しかし、実際にはそうではなく、退職日当日が「有休」であっただけで、退職後の継続給付を受けられないということになってしまったのです。

つまり、問題は被保険者期間が連続１年以上であるかないか、ということではなく、「退職日当日および退職日翌日において労務不能であって給与が支払われなかった」のかどうか、ということになります。

「有休」とは「労務不能」を意味するものではありません。
自らの意思により労働に就かない、というだけであって、労務に就こうと思えばいつでも就ける、という状態を意味します。
事実、通常の「有休」のとき、休養だけに使うはずはないでしょう？ 遠出などの余暇に使ったりもするはずだと思います。
つまりはそういうことなのです。

審査そのものは可能ではありますけれども、有休消化してしまった点がネックになると思います。
私見ですが、結果は覆らないのではないかと思います。
なぜならば、既にお話ししたように、有休の使用そのものは「労務不能」には当たらないからです。

No.2 回答者： chonami 回答日時： 2018/01/16 18:49

>健康保険法第104条

これは、退職時に健康保険被保険者期間が切れ目なく1年以上なければ退職後の傷病手当金を継続受給できない、という内容ですがご自身でお調べにはなってないのですか？

支給のやり方の問題ではありません。

被保険者期間が1年内のは間違いないのですか？

No.1 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2018/01/16 15:47

退職時に受給していたものは継続して受給できるってところに引っかかっているわけですので、、、

有給がなくなってから休職にするのはそういう理由ですよね。

会社が、10月も休職であったように変更してくれるなら、可能になるかもしれませんね。