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医者の字が下手で「左」「右」を読み間違え手術失敗。原因は何か?

かなり昔の話になりますが、こんな事件がニュースになりました。
右脚に病気のある患者がいて、手術する事になりました。
医者がカルテに漢字で「右」と書いたのですが、別の医師がそれを
「左」と読み間違えてしまい、誤って何も病気のない左脚を手術して
しまったそうです。

この話を聞いて、私はゾッとしました。
このエピソードから学ぶ教訓とは何でしょうか?
「字は丁寧に書きましょう」?いや違う。そういう問題じゃない。

要するにこれはスタッフ間のコミュニケーション不足が問題でしょう。
「先生、この字って左じゃないですよね?」と気軽に物事を質問できる
ような空気がなかったんだと思います。
この医者は、ちょっとした質問にもいちいちイラッとするような、
威張りちらすタイプだったと私は推測します。

そこで質問です。
(1)字の読み間違えという初歩的なミスが発生した原因はなんでしょうか?
(2)あなたのお勤めの病院では、このようなミスは発生しうると思われますか?

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A 回答 (5件)

医師でも看護師でもありませんが病院の手術室勤務です。



人のすることですから、ミスは起こり得ると思いますが、起こってはいけないことでもあります。

私の勤務する病院では、どの手術でもしつこいくらいに左右の確認します。

まず手術室に入る直前に、氏名・手術内容・左右がある場合はその確認を患者さんにゆっくりした口調で説明します。その確認・説明に対して患者さんが答える形になります。(感じとしてはお年寄りに大きめの声でゆっくり話しかけているのを想像してください。)車椅子で移動する患者さんは、「みぎ」もしくは「ひだり」と平仮名で書かれた札を、自分の手に持って手術室まで移動します。ベッドでの移動の際はベッドにぶら下げて。

その後、手術室に入り更に医師と看護師から、同じ内容をもう一度確認されます。
左右がある場合には、手術室の入り口とベッドの脇に、その「みぎ」「ひだり」と書かれた札を下げます。

ここまでしているので、現在は左右取り違えは起きていません。
患者さんにしてみれば、少ししつこいように思われるかもしれませんが…
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実際の医療現場では、右と左の書き間違え、指示間違えなんて事は日常茶飯事です。


しかし、大抵は大事には至りません。それは業務の流れ自体が2重3重にチェックできるようになっているからです。

例えば医師が診察の際に患者から情報を訊きます。そこで検査或いは処置の指示を出しますが、ここで間違った指示を出したとしても、検査の際或いは処置の際に再び現場でチェックするように業務のルーチン化がされています。

つまり、医療事故にまで至ってしまった施設は最低でも2重3重のミスを犯しており、施設全体の危機管理ができておらず、私にいわせれば存在の価値すらありません。

私自身は診療放射線技師ですが、医師の指示があっても患者から痛い場所と症状を必ず確認します。
そもそも、検査目的が分からずに検査なんてありえませんから。

最近「ヒヤリ・ハットレポート」の推進やらとまるで危機管理の最善策みたいな言い方をしているような方もいますが、医療のプロとして当たり前の業務を普通に行えば、ミスは起きないようになっています。
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この当時は、手術申し込み用紙のみの情報で術前訪問も一般的でなかったと思います。

一度思い込みで流れていき、医者自体も把握しきれていない場合は思い込みで進んでしまったと思います。また、確認方法も今のように複数回行われていなかったし、下手をしたら確認をするきかいすらなかったと思います。
看護師も患者に遭うのも初めて、情報は申込用紙のみ医者も患者の把握が出来ていない、確認するきかいがない場合こういったミスは容易におきてしまうと思います。また、読み間違いによる思い込みが初歩的なミスの原因になると思います。
今は各病院でその点について、看護師の事前の患者把握、申込用紙の左右はひらがなで、手術室入室時の確認・手術直前の再確認(最終診察・マーキング・タイムアウト)によって出来る限りの事故予防を行っているので、ミスの発生は減少していますが0ではないと思います。
診断の時点で左右の診断ミス、申し込みの時点でもその診断のまま、入室後の確認も全て間違えで通過してしまう(患者自身も違った状態で説明を受ける、カルテ記載も左右間とがっている)、最終診察も医者は間違えに気づいていないので病変があるものと思い込みがあったためか診察も通ってしまった場合、事故防止の対策も何の意味も無くなってしまう場合がありました。
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手術部位左右の取り違えというのは毎年3-5例報告されているようです


対策として手術前に手術部位に油性ペンでマーキングをする方法が勧められています
また表記をひらがなで「ひだり」「みぎ」と書く工夫もあるようです
思い込みと確認不足はどこの病院でも起こりえるでしょうね

参考URL:http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anze …
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(1)医師にしても看護師にしても、その場にいるスタッフに「他人任せにせず、自分が確認する」という観点がなかっただけでしょう。

すべてのスタッフが各自の責任で病変を確認するという意識を持てば起こらなかったことと思います。パラメディカルならいざ知らず、コメディカルと自認するなら当然だと思います。もちろん、最終責任は誰が何と言おうと執刀医です。
そして、少し危ういのが、質問者さんにも同様の傾向が見られ、自分に責任があるという認識ではなく、「威張り散らす医師」に責任を求めようとする傾向があるように推測されます。過去にそういう経験があったのでしょうか。

(2)どんな病院でもこういうヒューマンエラーは発生すると思います。だから入念なチェック体制を、面倒なくらい行うんだと思います。
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