混合診療の定義

保険適用対象と対象外が混じったら混合だというのは知っていますが、より具体的にはどうなったら混じったと言えるのでしょうか？

・一つのケガ、病気の治療について混じったら混合診療？
・1カ所のケガ、病気の治療について混じったら混合診療？
・一つの医院で1か月内に混じったら混合診療？
・患者一人が1か月内に混じったら混合診療？

例えば一つの病気で複数個所に疾患があって、特にひどい箇所だけ対象外の治療をした場合に、それ以外の部位の治療も混合診療になるのかどうかとか、1年くらい治療していて保険対象外のものを使ったらいつの分から混合診療になるのかとか、1カ所の疾病でも合併症がある場合に片方の疾病の治療に対象外の治療をしたらもう一方の疾病に対してはどうなるのかとか、具体的に考えていくとよくわかりません。

混合の定義を具体的にお願いします。

No.5 ベストアンサー 回答者： USB99 回答日時： 2013/10/25 12:27

正直言って、そこまで厳密ではありません。

http://iryoujimu1.com/iryoujimukouza12-6.shtm

交通事故を自費診療する医療機関は少なくないですが、交通事故による治療期間中は同一病院で、脳梗塞だの狭心症だのの治療ができなくなったら大変です。

"同一の疾病に係る一連の医療行為の中で、保険診療と自由診療（自費）が混在している"
というのが、現行の混合診療です。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。実は厳密ではないというのは納得できました。

お礼日時：2013/10/26 21:09

No.4 回答者： Oubli 回答日時： 2013/10/24 23:26

＃３です

>>1日おきに混合と保険診療を繰り返すのは脱法の気がしますが(例えば保険対象外の診療が何日か継続して効果をもつのなら、中断する事無く継続しているのと同じことなので)、

保険で外来診療して、保険適応の薬を６日分処方します。７日目に全然効かったので保険適応外の薬を出すと、自由診療として全額自費負担になります。その際、再診料や検査料にも健康保険を使えないというのが混合診療禁止です。全部自由診療として行えば制度上の問題はありませんし、脱法でもありません。ただし、副作用などが起きた場合に公的な補償は得られませんし、患者さんはより高額な医療費を支払っているわけですからトラブルになる可能性も高く、それなりの信念がなければやらない方がよいです。

自由診療分は保険機関に伝わりませんので、普通は問題になる可能性がありません。時々監査があると思いますが、保険診療と自由診療のカルテは別にしておいた方がよいです。

この回答へのお礼

まさに定義通りの事をおっしゃっておられるように思います。

ただ昨今問題になっているのは医師も患者も望む医療が保険診療でない場合の事で、それは医師も説明したうえで患者もオウンリスクは承知の上で行う事になると思います。

おっしゃるようなケースは医師が儲けのために自由診療を行いたい場合などよこしまなケースではないかと思います。患者としてはボラれるリスクが増えることはもちろんですが、公的保障が効かないというのはなかなか気が付かない視点ですね。

お礼日時：2013/10/26 21:07

No.3 回答者： Oubli 回答日時： 2013/10/24 21:09

外来と入院で異なります。

外来の場合、ある日の診療・検査・治療などの一部を自由診療、他を保険診療とすることは原則できません（先進医療とか治験とか例外もあります）。日を変えて、ある日は全て自由診療、別の日は全て保険診療とすることには問題ありません。疾患が同じでも同様です（これは医科の場合です、歯科の運用がどうなっているのかは知りません）。

入院の場合は日を変えても混合できません。入院費自体が保険の対象になっていますから（外来の場合と同様に例外はあります）。一旦保険診療での入院を終了して自由診療を行い、その後保険診療で再入院するという手はあるのかもしれませんが、明らかに不自然ですで通用するかどうか解りません。問題になるのは保険診療で入院中に外出して別の医療機関で自由診療を受ける（例えば保険で抗癌剤投与を受けながら、外部機関で免疫療法するとか）といった場合ですね。かなりグレーですが、病院としては外出可能な患者さんの外出願を拒否する理由はありませんし、その時に患者さんが自由診療を受けることはコントロールできませんので、うやむやになっていると思います。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。ニュースで見ている分には一つの疾病で一つの保険診療に一つの保険対象外診療を組み合わせたという場合ぐらいしか想像しませんが、実際には本当にいろんなケースがありますね。

＞ある日は全て自由診療、別の日は全て保険診療

これって継続して治療する同一疾病に関して、途中で混合(全額負担)と保険診療(3割負担)を繰り返すことができるという事でしょうか。
1日おきに混合と保険診療を繰り返すのは脱法の気がしますが(例えば保険対象外の診療が何日か継続して効果をもつのなら、中断する事無く継続しているのと同じことなので)、混合診療ののちに保険診療単独で半年継続した場合にはさすがに混合をやめたと認定されるべきだし、でもそれをいつ認定するのかもわからないし難しいですね。そこは厚生労働省お得意の「見込み」で判断するのでしょうが。

混合診療を解禁するべきかどうかで議論が割れていますが、いろんなケースの回答をいただくことで有権者としても実は全然わかっていないことに気が付く事が出来て大変有意義でした。

お礼日時：2013/10/24 22:00

No.2 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2013/10/24 14:24

微妙な話ですが、、、

ひとつの保険医療機関で保険治療を受けている傷病に関して、保険外の治療を行なったら混合診療になります。　私は、保険外治療を一度でも行なった場合、同一入院期間もしくは、同一日以降の保険治療は混合診療に値すると考えます。　ただし、保険の考え方から、半年程度の治療中断があれば初診となり、再度保険診療の対象になりえると思います。

混合診療は保険医療養担当規則にて禁止されているので、保険医療機関でない場所で、保険医以外の医者が行なう保険外診療、もしくは海外において行われる治療に関しては、違法行為でも脱法行為でもないと考えます。

詳しくご相談されたい場合は、ご加入の健康保険組合、社会保険事務所、厚生労働省医政局などが意見を持っているかもしれません。　微妙な話なんで、それぞれ少々異なる可能性はありますけどね。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。現在の治療に軽い気持ちで良かれと思って別の医療を付け加えてみようと思ったときにふと確認してみたくなったわけですが、思いのほか難しいというか、たしかにおっしゃる通り一度治って再発したら、とか一度治療を中断して再開したら、とかものすごいいろんなパターンがあり得ますね。

お礼日時：2013/10/24 21:51

No.1 回答者： rokutaro36 回答日時： 2013/10/24 13:24

混合診療の定義は、幅広いので、

健康保険診療と自由診療ということで、お答えします。

同一疾病での併用はできないということです。
具体的には、同一カルテ内での併用はできないということ。

（Ｑ）一つのケガ、病気の治療について混じったら混合診療？
1カ所のケガ、病気の治療について混じったら混合診療？
（Ａ）基本的に、その通りです。

（Ｑ）一つの医院で1か月内に混じったら混合診療？
患者一人が1か月内に混じったら混合診療？
（Ａ）医療機関、治療期間は関係ありません。
同一の疾患である、という条件について、
不明なので、答えようがありません。

（Ｑ）一つの病気で複数個所に疾患があって、特にひどい箇所だけ対象外の治療をした場合に、それ以外の部位の治療も混合診療になるのかどうか
（Ａ）混合診療です。

（Ｑ）１年くらい治療していて保険対象外のものを使ったらいつの分から混合診療になる
（Ａ）期間は、関係ありません。
混合診療をしたら、全期間、保険治療の対象外となります。

（Ｑ）１カ所の疾病でも合併症がある場合に片方の疾病の治療に対象外の治療をしたらもう一方の疾病に対してはどうなる
（Ａ）同一治療とみなすのが妥当。
従って、混合診療となります。

どうしても、混合診療をしたいのならば、
保険診療と自由診療とカルテを分けなければなりません。
つまり、別々の病院で治療することです。
しかし、これは、合法的な方法ではなく、脱法行為です。
どうしても、併用したいならば、現時点において、
これ以外の方法はないと思ってください。

この回答へのお礼

詳しいご回答ありがとうございます。同一カルテ内ですか。なかなか素人には判別しがたいというか、電子カルテになって病院間で共有されたらまた変わりそうですね。
具体的に考えたことなかったですが、これは思ったよりもかなり難しいことがわかってきました。

別に脱法行為をしたいわけではなくて、そもそも混合診療の条件を具体的に知りたかったので大変勉強になりました。

お礼日時：2013/10/24 15:03