お医者さんにお聞きしたいのですが

Question

倒れて救急で運ばれた患者が、原因は栄養失調と脱水症状であると診断したとします
現在服用している薬はあるかと聞かれ本人は正直にうつの薬を飲んでいると話しました
本人は極度に家族に知られることを恐れていたので、看護婦さんに何度も家族にはそのことは言わないで欲しいと頼みました
本人が動けないため家族が代わりに先生のもとへ話を聞きにいったら、患者がうつであると家族に話しました
以来本人はうつが酷くなり家族を避け一切関わらなくなってしまいました
倒れた原因にうつが関係しているとしたら医者は本人の意思に関係なくうつであると家族に話してしまうものなのですか？
教えてください

Schneider2000 · Accepted Answer

ここで何度も意見を言い合ってもきりがないので、勝手ながら私の発言はこれで最後とさせていただくつもりです。

まずfutukayoiさんへ、

＞鬱についての根本的な治療はなされていないのでしょうから鬱については退院する時は入院する前に元気だった時と比べれば病状が悪くてむしろ当然だと思うのですが・・・。

非常に鋭いご指摘なんですが、誤解を恐れず言ってしまうと、われわれ精神科の感覚はむしろ逆で、身体面で生命的な危機を脱した方の精神症状は良くなるという印象があります。もっとも大規模な統計はないでしょうし、あくまで日常臨床に当たっている中での「感覚」に過ぎませんが。（もちろん、家族への告知がなければこの患者さんは良くなっていたはずだ、と言うわけではありません。）

suzuchibi01先生へ、

＞こうした事態が起こっていること自体がすでに病態が悪化していることのあらわれであり、疾患の管理が上手くいっていないことの証明なのではないかと考えます。

一般的に「治る病気」でも当然、難治例も存在します。「疾患管理が上手くいっていない」可能性についても精神科主治医に治療経緯を問い合わせた上で判断すべきです。精神疾患の治療に当たった経験のない医師が、栄養失調という結果だけを見て「疾患管理が上手くいっていない」と決め付けるのは傲慢としか思えません。

私は脳外科の経験もありますが、くも膜下出血の患者が手術後死亡したからといって、全て「術後管理に失敗した」と言われたんではたまりません。最善を尽くしても結果が伴わないことはあります。それが医療の限界です。

事例のケースであれば患者が退院するまでに数日から場合によっては1週間以上はかかると思います。その間に精神科と連携をとらないのはやはり怠慢であり、背景にある精神疾患を軽視しているとも言えます。

家族に対する説明は「栄養失調の原因については現在調査中」と言って、まずは精神科と連携をとる時間稼ぎをするのが理想的な対応だと考えますが。

＞必要最低限の社会的なバランスは保ちつつ速やかに専門家の手元に戻す…という論理であれば十分に納得がいきます。その速やかさが主治医への報告であり、家族への説明にも表れています。＜必要最低限の社会的なバランスは保ちつつ＞これを医療から外すことは絶対にできないものです。 

まったく同感ですね。そういう意味で事例のケースはバランス感覚を少々欠いているというのが私の率直な感想です。

suzuchibi01 · Answer

精神科疾患がらみのものは、精神科医にとってどのようなものかは想像できませんが少なくとも身体科医師にとって「個」を優先するか「社会」を優先するか非常におおきな問題です。

医療は個人の疾患を治癒に導き生命を守ることが最大の目的であることには違いありませんが、社会と折り合いをつけながらこれを矛盾なく行うこともまた当然の社会要請として使命として併せ持っています。通常の社会では「個」を優先する場合には#9#10さんの言われるとおりにリスクに関する責任も個に負わされるものですが、精神科疾患をもつ患者の判断力は疾患によって一定低下していたり、通常から外れている部分があり、それが直ちには適用できない問題点があります。そのため医療の現場においてリスクはともすれば医療側に大きく投げかけられる傾向があるとともに裁量権という形で一部の権限も委譲されている（これでバランスをとっている）と考えるべきと思います（もちろん裁量の発揮には最大限クライアントの利益を確保する行動の原理を守らなければなりません。また医療者はそれを十分に理解していると思いますし理解するべきと思います。）。精神科治療において精神科医と患者を一体として扱う傾向や思考というのはこうした考えの延長であると思います。弁護士とクライアントの関係になぞらえて問題がないと思います。

事例のように＜安易な家族への告知が患者さんの精神状態の悪化を招いた場合＞とありますが、
こうした事態が起こっていること自体がすでに病態が悪化していることのあらわれであり、疾患の管理が上手くいっていないことの証明なのではないかと考えます。これは先の説明を援用すれば「精神科医との共同体」が個としての安定を逸した状況と言うことが出来ます。その場合、その不安定さがわかっている立場にありながら全てを（個としての安定性を欠いた）精神科医（と患者の共同体）に預けることは危険だし無責任であると考えます。もちろん前提はどうであれ、医師が自己の行動に関して責任を持たないことはありえません。医師の裁量として家族への説明が不可欠だと判断するからこそ説明に及ぶわけですので、その結果についての責任が問われることも承知の上のことです。繰り返しますが、その際の前提として、どの段階においても患者の精神背景を理解し最大限配慮しなければならないことに異存はありませんが、そこには社会性への最大限の配慮もまた求められます。だからこそ「患者への口止めを徹底する」「対象を必要最小限に留めて速やかに家族共々精神科主治医の指揮下に入る」ことを条件にお話するのです。これは医師に必要な最低限のバランス感覚とでも言うべきものです。

平時からリエゾン*の重要性は言うまでもありませんが、どのような形の連携であっても個々の医師にはそれぞれの責任分担が厳然として存在し、その範囲内におけるものはたとえ「精神科医が責任を持つから大丈夫」などといっても回避できるものではありませんし回避してよいものではありません。これは救急で運ばれた一件は別の診療契約として当事者間で成り立っているからですし、ともすれば個にかたより社会的な面を忘れるという医療に欠けている部分への対応義務でもあります。

救急に運ばれた段階では「このような状況に至らせてしまった責任と現状から復帰した後の再発防止のための厳格な治療の施行」が精神科医に、「この状況を打開し再発させないために必要な最低限/最大限のディレクションを行う責任」が身体科医に求められていると考えます。これは個々の医師がそれぞれの裁量に基づき満たさなければならないものです。また家族にとってはそれまでの精神科医と患者との間で結ばれ履行されていた内容に関して潜在的に不満や異議があることが当然考えられます（このような事態に至っているわけですからね）。これらをもって患者の現状が生命の危険に瀕する可能性がある場合には取り返しのつかない事態にいたる前の段階で最低限の説明による情報の共有は避けられない（それにより患者および家族の利益の総和を低下させないようにする責任がある）と断言しているのです。これは患者の疾患背景を配慮をせずに話していいといっているわけではないですよ。状態が安定しているならもちろん精神科主治医とは連絡をとるだろうし主治医へ状況を説明するでしょうし意向も確認はするでしょう、でも身体科主治医として必要と判断したら最後はその場での医師の裁量であり医師の裁量権は独立して認められるものだ（代わりに責任も独立して負う）ということを考えて話すわけです。そうした諸々の必要事項を満たした上で最後に残るものを考えての発言です。精神科主治医が駆けつけて対応をする時にそれを押しのけてするわけではありません。

私が最初の回答で「言うにもそれなりに事情はある」と結んだのは、端的に患者の意に反した説明が悪であり患者の権益を侵すものとして非難されるべきものであるという感覚に迎合できないことを表明したものです。結果として家族から患者に漏れて、望まない状況に至った事実はあったとしてもそれをもって患者の意に反して説明することが悪であるという論理は成り立ちえないということです。説明の必要性と説明に際しての配慮は別のものとして評価をするべきだという考えです。また自己の手を離れて起こっている緊急事態に際し、精神科医が専門だから…とする論理は緊急とか社会性というものを無視した理想論でしかないと感じます。必要最低限の社会的なバランスは保ちつつ速やかに専門家の手元に戻す…という論理であれば十分に納得がいきます。その速やかさが主治医への報告であり、家族への説明にも表れています。＜必要最低限の社会的なバランスは保ちつつ＞これを医療から外すことは絶対にできないものです。

*精神科特有の表現です。他科との連携、副科診療の意味合いで用います。

s61-lj57 · Answer

＃９です。最後の文は、わかりやすくと思い極端に書きました。

　急患で運ばれてきた場合、本人はもちろん、家族にも病状や原因について説明を求められます。その際、あなたの言われるように、患者さんの意志を尊重すれば、家族には何も話せません。その時に説明できないのは患者さんの意志であることを話したとして家族は納得するでしょうか？そのことを患者さん自身が家族に説明してくれるのでしょうか？精神科がいない場合、精神科がいる病院に移すことを、どう家族に説明するのでしょうか？その点を自己責任と言うことで書いています。

　ご質問のケースでは、説明してもしなくてもどちらかに非難されるでしょう。なぜ医療サイドがそこまで責任を負わなければならないのでしょうか。

s61-lj57 · Answer

この質問を見て、色々と考えてました。精神科の先生も回答してましたので、自分が発言して良いのか考えました。

　これまで色々と勉強になる内容でしたが、質問者さんも知るべき事があります。それは自己責任ということです。
　家族に対して説明することを拒否したのであれば、それによって生じる不利益の責任は、全て患者自身が追わなければならないと言うことです。

　アメリカなどで言われる患者の権利が、日本でも一般化してきています。でもそれと表裏一体であるはずの自己責任については知らないのか、あえて無視しているのか、問われていないようです。
　
　端的に言えば医療サイドのみに責任を押しつけているのではないでしょうか。

futukayoi · Answer

通りすがりの者です。一般人の自信無しの分際で既に精神科の専門家の方の御回答がついている所に書き込む無礼をお許しください。
先ず始めに・・・僕は身体科の人間ですので基本的な行動パターンはsuzuchibi01先生と同じような感じになってしまうと思いますがこの質問文だけですと色々なケースが考えられてしまうので何が正しい選択であるのかは判断する事が難しいと思います。

ケース１
「看護婦さんに何度も家族にはそのことは言わないで欲しいと頼みました」とありますが医師には直接頼まなかったのでしょうか？その場合は単純な連絡ミスがあったり家族に教えないでほしいといった真剣さがうまく伝わらなかった可能性が有ると思います。そう言う場合は医療サイドに問題があることになりますね。

ケース２
「倒れて救急で運ばれた患者が、原因は栄養失調と脱水症状」で背景がまさにsuzuchibi01先生の書いている通りのような場合（鬱病で急患で運ばれてくるのはこう言ったケースが一番多いので僕もこう言った背景かな？と思いますが・・・）やはり低栄養から高度の貧血になっていたり低蛋白で脱水もあって循環すら危うい・・・という状況だったら迷わず話すと思います。これは極端な話死亡した際に患者さんは「話さないで」で良いですが患者さんの家族は最初の説明で隠し事があったとなると主治医との信頼関係が崩れてトラブルに発展しかねません。似たようなケースでは癌の患者が家族に告知しないように頼んだまま治療を放棄して来院せず死亡してしまって家族から訴えられるといったケースが有ります。

ケース３
今回は命に別状は無かったが退院させるには家族の協力と理解が必要と考えられた場合。この場合精神科が居ればお任せで良いのでこのような問題は生じにくいでしょうから精神科の無い場合ですがやはり掛かり付けの精神科医と電話で話して指示をあおぐと思います。もし、連絡がつかなかった場合はその場では端的に脱水と低栄養で状態が思わしく無い旨をデータと供に説明して原因については「詳しく検査してみないとはっきりとは分かりません」とでもいってお茶を濁して連絡がつくまでもう一日待つか、患者さんに今後同様の症状で救急車で運ばれてくるような事態を防ぐには家族の理解と協力が必要である旨を話して説得するか、正直に家族に話して患者さんが家族に知られるのを嫌がっていて話した事が知れると病状を悪化させる可能性が有るので聞かなかった振りをしてもらうように話すかのどれかですね。口止めしたのに家族が話してしまった場合は家族側の責任の方が大きいと考えます。

ケース４
単純に鬱のコントロールがうまくいって無い。
そもそも精神科のコントロールがうまくいって無いから食事も取れない程鬱が悪くなった訳です。病院で点滴などをして脱水を補正して栄養も入れれば体は元気になるでしょうが鬱についての根本的な治療はなされていないのでしょうから鬱については退院する時は入院する前に元気だった時と比べれば病状が悪くてむしろ当然だと思うのですが・・・。「安易な家族への告知が患者さんの精神状態の悪化を招いた」と考えるか「もともとコントロールが悪いから現在も精神状態がどんどん悪化している」と考えるかは御質問の文章だけでは判断できないのではないでしょうか？
以上の事から僕としての考え方は「場合によっては話す」といったものになります（基本的には救急車で運ばれてくるような場合は話す必要が有るケースの方が多いと思いますが・・・）。
「救急の現場ではやむを得ない」という正当化ととられるのも仕方ないと思いますが個人的には「トラブルをさけるための現場の知恵」といった感じなんですけども・・・。
最後に・・・一般人の自信無しで長々と書き込んで反省しております。文章中御不快に感じる部分がございましたら皆様一般人の戯れ言と読み捨てて下さい。
それでは。

Schneider2000 · Answer

suzuchibi01先生、貴重なご意見ありがとうございます。

＞現実身体面で命の危険性も憂慮する事態が発生している段階において『いわないで済ます』選択肢は通常ありえません。

それはもちろんです。ですが、その前に精神科主治医へ連絡し、家族への対応については指示を仰ぐべきです。でなければ、今度は「精神科的に」命の危険性を憂慮する事態が発生しかねません。

＞そのまま軽いものと判断して家族に伝わる間もないまま再発、今度は死亡したとしてその責任は誰が取るのでしょうか。

精神疾患が原因で起きた事態なら、身体治療が終わった後のことは精神科が全責任を負うべきであって、そこまで先生がお手を煩わせる必要はないと思います。このような事態に際して責任をとる覚悟は持っているつもりです。

逆にお尋ねしたいのですが、事例のケースのように、安易な家族への告知が患者さんの精神状態の悪化を招いた場合、身体科の先生方は責任をとる覚悟はおありなんでしょうか。そこまで熟慮された上での告知であるなら、我々も何も言いません。

＞精神科医にはこのような事態にならないように未然にしっかりと疾患を管理していただき、身体科医師にこのような役割をさせないようにしていただくよう望むほかありません。

私は総合病院でのリエゾンもしていますが、、そこはお互い様です。お互いに足りない部分は助け合わないと。

＞あくまで精神科医師主導による患者保護の観点は『身体的な影響を表面に出さない』管理が出来ている間にのみ優先されるべきもの・・・身体科の医師はまず例外なくそう考えています。

おっしゃることは十分理解できます。三次救急の現場にいましたから。自戒の意味も込めて最初に「逆もまたしかり」と書きました。ですが、精神的なフォローの誤りが、生命の危機をもたらす可能性についても理解してください。精神科医で患者に自殺された経験のない者は一人もいません。

救命センターでは、他科の先生方とお互い敬意を払い、いい仕事ができていたと思います。残念ながら私の後任がおらず、その後、精神科不在となってしまいました。最後に多くの先生方から「救急に精神科医は絶対必要、後任がいなくて残念」と言っていただいたことは、私のささやかな誇りです。

当初の質問内容からはかけ離れてしまいました。ですが、身体科医師の中に、精神医療を軽視する向きが未だに存在することも事実であり、それが残念なのです。（suzuchibi01先生のことを言っているつもりはありません）

事例のケースを発生させた精神科医師、事例のケースの結果を招いた身体科医師、双方が事実を厳粛に受け止めねばならないのであって、「救急の現場ではやむを得ない」という正当化は、一精神科医として認め難いですね。

suzuchibi01 · Answer

前稿における訂正

末尾の
『身体的な影響を表面に出さない』
↓
『身体的に重大な影響を・・・』
軽微な心身症程度のものではなく、状況により生死に関わりうる状況…とお考え下さって構いません。

suzuchibi01 · Answer

追加であった内容とお礼の内容についての補足

＞患者の意思もしくは前もっての患者の許可があってから話せないのか

まずこのお話を聞いて想像するのが、医者から「家族に話しておいたよ」と患者に伝わったのではなく、家族から患者に「聞いたよ（精神）病気のこと…」というストーリーです。

このような肉体的に大きな危機に直面したあるいは容易に直面しうる状況に至った時の身体科（またか（苦笑））の医師のセオリーは「患者が家族への説明を受け入れる様子なら患者に意思確認して（形の上で）了解をもらってから話す」「患者が家族への説明を拒否するようなら家族へは説明しない振りをして話す」です。拒否しているものを説得してから話すなどということはまずしません（するほうが患者の精神的な安静を揺さぶり必要な治療すら拒否するかもしれないからです）。

今回のような重大な事態では、担当の精神科医へ入院中に報告しますが、それをもって精神科的にはどのように対応をするかは精神科医の判断へ委ねます。精神科医へは報告はするが許諾は求めないというのはあくまでも救急で担ぎ込まれたこの件に関しての責任は別に考えるというものです。もし担ぎ込まれた先が担当の精神科医であったならば違うかもしれませんが、通常担ぎ込まれるのはその精神科とは縁もゆかりもないところなので、そのように分担がおのずと決まります。家族からすればこのような事態が引き起こされる状況が家族の知らないまま放置されていたこと自体も既に問題がある状況なのです。それを切り離し、この時点で身体科の医師として危険性を伝えないわけにはいきません。

ご質問の件は、身体科医師というか医療の感覚では「患者に内密であるはずの話が伝わってしまった」ことが問題であって、通常患者の了解をもらっていない（意思＝拒否の確認は出来ています）ことは問題ではないのです。なぜ問題としないか…この点が患者側には納得がいかないかもしれませんが、医療とは個人の問題であると同時にある限界を超えたならばそれは家族を巻き込んだ社会の問題に変化するのです。再発およびその管理の選択ということを考えた場合、家族もまた当事者であると考えねばなりません。癌患者が家族への告知を拒否したとしてもある程度情報を伝えねばならないのと同じなのです。

今回の場合、患者の家族への説明についての拒否の姿勢が明らかで（おそらく拒食でしょうが、その）再発の危険性も明白であったことから、患者の意思の確認はせずとも患者へは内密の状態で家族への説明は必要です。結果として今回の場面でのその方法と周辺への配慮に不備があったことは否めませんが、その原則に違いはありません。

身体科医師は精神疾患の治療に責任はありませんしもとより首を突っ込む気持ちも少ないものですが、担ぎ込まれたその病態の再現を防ぐために必要な情報を家族へ伝える義務はあります。処置だけして他は話さないなどというのは治療者として無責任きわまりありません。そのまま軽いものと判断して家族に伝わる間もないまま再発、今度は死亡したとしてその責任は誰が取るのでしょうか。患者が必ず精神科医に受診しさらに治療を受け続ける保証はありませんし、精神科医が必ず家族へ連絡する保証もありません。ですから通常は一部の核となる家族に対して「原因背景として…が考えられる。この点については通院中のようですので家族から独自にお問い合わせください。患者への対応はそちらの精神科医師と十分に相談されて慎重に対処してください。当院では身体的な状況の改善、および状況の精神科主治医への報告はいたしますが精神科的な治療までは行えません。」という感じの報告を入れるのです。

あくまで精神科医師主導による患者保護の観点は『身体的な影響を表面に出さない』管理が出来ている間にのみ優先されるべきもの・・・身体科の医師はまず例外なくそう考えています。

suzuchibi01 · Answer

身体科（笑）医師のひとりとして記す

通常、怪我など明らかに精神疾患と関連なく起きた病気・怪我や現状ちゃんと管理されている精神疾患であれば家族へわざわざ報告することなどありえません。
となれば今回の一件で考えられるのは
『救急で運ばれた患者が、原因は栄養失調と脱水症状である』そのさらに上流の原因が「うつ」として治療されていた精神疾患そのものの影響であったと考えるのが妥当です。

このような状況で「救急に運ばれるような状況になってしまった」ことを家族に合理的に説明するための必要性と再発が懸念されるものに対して事後に説明が不備になるおそれ（その場合は家族は医師に対して損害賠償すら求めかねません）をどこまで認めるかという問題になります。

お話が抽象的なので、例えば健康な若年成人で親元を離れていたところでこのような事態になったと仮定しましょう。急を聞いて駆けつけ、普段の状況から予想も出来なかった状態に直面した親御さんに対して原因についてごまかすことなど出来ますでしょうか？結論としてはある程度話さざるをえません。もちろん家族には「聞いたことは言うな」と口止めすることも出来ますし、その前に可能であれば担当の精神科医に相談することも出来ますが、現実身体面で命の危険性も憂慮する事態が発生している段階において『いわないで済ます』選択肢は通常ありえません。精神科医には伝えるだけで了承を得るものではありません。どの手順を踏んだとしても結果としては必ず伝えることになります。

いわないで（このような事態の）再発の可能性を摘み取ることが出来る（正直これは不可能でしょう）、あるいは万が一再発したとしても責任を自分が含むことが出来ると医師が個人的に考えた（これなら医者によってはアリかもしれません）ならばそれもありでしょうが、身体科（…便利な言い方だな）医師の判断の標準ではこのような場合、『言う』に尽きます。

精神科医にはこのような事態にならないように未然にしっかりと疾患を管理していただき、身体科医師にこのような役割をさせないようにしていただくよう望むほかありません。ちゃんとコントロールされていて疾患治療と予後に影響がないと考えれば言う必要がないからです。

私が主治医であればまず間違いなく家族の誰かには話します。
ただし母親ひとりぐらいに限定し疾患治療への抵抗性の可能性を示して堅く「口止め」するでしょう。そしてその方の許可をえて他の家族へは適当な説明をして丸め込むと思います。

言いたいことは一言
「言うにもそれなりに事情はある」です。

bableboom · Answer

回答に対するお礼を読ませていただきました。まさに「納得」の一言です。ちょっと状況把握があまりできなかったので、軽軽しく回答をしてしまって、反省です。
きっとご本人もご家族も大変苦労なさっていることでしょうね・・
日本の医療の現場では、横のつながりが大変希薄なのは、常々感じます。セカンドピニオンや、患者が病院を選べる権利などを言われてきていますが、やはり他院にかかるとき、また一から検査しなおしたりして大変ですし、今回のように救急の場合の情報収集源が確立されていませんよね。

某先進国ですと、救急などで運ばれた場合、電子カルテなどで、患者の情報をパソコンに送ってもらえるシステムやかかりつけの医師とすぐ連絡をとれるシステムなどがあり、やはり日本の医療の現場は、まだまだ発展途上であると考えさせられます。

本当に悔しい思いをされて残念です。多分医療訴訟を起こすに値するくらいのことだと思います。

今は、現場から離れ、離職中の身ですが、復職するときは、今回のようなケースもあるということを肝に銘じ、医
療の現場に携わっていきたいと思います。
またまた回答じゃない意見すいませんでした。

お医者さんにお聞きしたいのですが

ここで何度も意見を言い合ってもきりがないので、勝手ながら私の発言はこれで最後とさせていただくつもりです。

この回答への補足

精神科疾患がらみのものは、精神科医にとってどのようなものかは想像できませんが少なくとも身体科医師にとって「個」を優先するか「社会」を優先するか非常におおきな問題です。

＃９です。

この質問を見て、色々と考えてました。

通りすがりの者です。

suzuchibi01先生、貴重なご意見ありがとうございます。

前稿における訂正

追加であった内容とお礼の内容についての補足

身体科（笑）医師のひとりとして記す

この回答への補足

回答に対するお礼を読ませていただきました。

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