自賠責保険を使った受診について

Question

自賠責保険を使った受診について

最近病院（整形外科）の事務職についた者です。交通事故で受診された患者さんの多くが、自賠責保険を使っての通院になるのですが、その自賠責保険の仕組みについていまいちよく分かりません。患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ（仕組み）を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。　
　また、同じ交通事故による受診でも、自賠責保険を使わない（使えない？）場合がありますが、それはどのような場合なのでしょうか？回答よろしくお願いします。

cugemicxi · Accepted Answer

追伸：

＞＞その第三者行為についてなのですが、それを使って受診する場合というのは、どのような場合なのでしょうか？保険会社から健康保険証を使って受診するように言われたという患者さんも来るのですが、過失割合によるのでしょうか？

過失割合とは全く関係ありません。たとえ大半の過失が患者さんにあったとしても自賠責保険や自動車保険ではなく、健康保険による受診を希望すれば、病院側は拒否はできないはずです。確か、医師会などからもそのような指導がなされていると思います。
保険会社が健康保険受診をすすめる理由のひとつに治療費の保険金支払額を抑える目的があります。病院の事務をされていらっしゃのであればご存じと思いますが、健康保険を通さないいわゆる自由診療の場合、診療報酬の点数を２倍から高いところでは３倍にすることができるからです。当然保険会社は保険金の支払額押さえるために健康保険受診を被害者にお願いすることになります。これは将来的には自動車保険料の値上げを押さえることになり保険契約者の負担を軽くすることに繋がります。二つ目の理由として、被害者自身にも過失がある場合、治療費代を含めた補償額で、できるだけ自賠責保険の支払限度額（傷害は加害車両１台につき１２０万円限度）の範囲を超える額を少なくする、つまり限度額の１２０万円を有効に利用することにより被害者自身にも結果的には得になる（受取額が多くなる）場合があります。
いずれにしても社会保険（健康保険や労災保険など）、自賠責保険、自動車保険の相互の関係は極めて複雑で一般の人にはほとんど理解するのは難しいと思います。

sj_tomo · Answer

＞患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ（仕組み）を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。

強制保険である自賠責保険と任意保険である自動車保険がありますが、本来はともに独立した保険で、一つの事故でも自賠責保険会社と任意保険会社は異なる会社であると考えてください。
ただし、制度上、任意保険会社が自賠責保険の分も含めて被害者に対して損害賠償金を支払い、その後に自賠責保険会社に請求できる分を請求するという方法を採用することがあります。
この方法を「一括払い」と言いますが、任意保険会社が一括払いを行う場合は、自賠責保険会社に契約が有効に成立していること等を確認し請求予約的なことを行います。
医療機関から送付された治療費は、内容の点検が終了すれば、任意保険会社から医療機関に直接入金があるという流れになります。
任意保険会社は、支払い後に支払った金額を上限として自賠責保険に請求するのです。

これに対して、任意保険会社が対応していないケースや、患者さん等が自賠責保険に直接請求するケースでは、任意保険会社を経由しませんので、審査が終了すれば自賠責保険から治療費の支払いを受けることになります。
ただし、自賠責保険は治療費や休業損害・慰謝料等の損害を含めて１２０万円が上限（患者さんの過失が大きいときは９６万円が上限）となりますから、注意が必要です。

＞自賠責保険を使わない（使えない？）場合がありますが、それはどのような場合なのでしょうか？

自賠責保険を使わないということと、自賠責保険が使えないということとは、意味が違います。
自賠責保険を使わない例（？）としては、健康保険・労災保険等を使用する場合は、直接自賠責保険を使用するのではなく、他の算定基準で保険者から支払いが行われ、支払いを行った保険者が自賠責保険や任意保険に請求するという第三者求償のケースがあります。
自賠責保険の範囲を超過する可能性がある場合は、健康保険・労災保険等を最初から適用することがあるのです。

使えないケースは、患者さんの自損事故などで、他に損害賠償の当事者が無い場合や、加害者が自賠責保険に加入していない（無保険車）の場合、通称ひき逃げ等の加害者が分からない場合もあるでしょう。

cugemicxi · Answer

交通事故による受診の治療費は、多くは患者さん自身または加害者の自動車保険会社から支払ってもらうのが一般的だと思いますが、場合によっては病院が被害者から委任状をもらって自賠責保険へ請求することもあると思います。保険会社の判断で比較的早く支払われる任意の自動車保険と違い、自賠責保険の場合、自賠責損害調査事務所へ書類が送られて審査を受けてから支払われるため少々日数がかかります。
なお、自賠責保険は被害者のためにある保険で運転者自身のけがに対しては運転していた車の自賠責保険は使えません。
また、「交通事故の場合は、健康保険は使えません」と受付で言われることがありますが、これは間違っています。第三者加害行為による傷害である旨の届けを健康保険組合等へ提出し承諾を得れば、交通事故も健康保険で受診することができます。あなたの病院では、どうされていますか。

自賠責保険を使った受診について

追伸：

＞患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ（仕組み）を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。

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