退職後の傷病手当受給要件

かねてより集中力、気力も出ない状態が続く。別の持病もあり（中耳炎・耳鳴り）それも原因かと思い手術をしたが、退院後も精神的なふざぎは続く。一定期間静養後（手術２週間、静養２週間）、復職の気力も無く退職。（退職理由は持病＋精神的ものと伝える）各種セルフチェックでも「うつ」の可能性大。ただし在職中に、精神科でうつと診断された事実がないと、静養期間にさかのぼって退職後の傷病手当を受けることは出来ないのでしょうか。（政府管掌保険は１年以上加入）手術前から耳鳴りは顕著で、術後も続く。これが影響しているようにも思うのですが。あくまで手術実績のある「耳」で、なんとか「労務不可」状態を訴えるべきでしょうか。

No.1 回答者： origo10 回答日時： 2008/06/10 06:30

　「耳の疾患」と「うつ病」との因果関係の有無、「うつ病」によってのみ労務不能が考えられるか、否かによつて支給されるかどうかで判断されるのではないかと思います。

（Ｑ＆Ａ１、２）
　また、在職中に「うつ病」で傷病手当金を受けていない場合の傷病手当金の継続給付については、「現に給付を受けてはいないが、給付を受けうる状態にあるものをいうもの」であることが必要で、「うつ病」を理由とした「連続３日間の待期」が完成した後でないと、「うつ病」を理由に傷病手当金の継続給付（退職後の給付）を受けることはできないのではないかと思います。（Ｑ＆Ａ４）
　逆にいえば、「耳の疾患」と「うつ病」とに因果関係が社会保険事務所に認められれば、傷病手当金の継続給付（退職後の給付）を受けられると思いますが、心療内科等医療機関への受診と診断がないと判断等は難しいと思います。
　「うつ病」で傷病手当金を受けるためには、医師の意見を傷病手当金請求書に書いてもらう必要がありますので、心療内科等の受診は必要と思います。
　「耳の疾患」で傷病手当金の継続給付（退職後の給付）を受ける場合は、「労務不能」と認められることが必要ですので、事前に主治医の先生に傷病手当金請求書に労務不能との意見を書いてもらえるか（どのくらいの期間）確認しておく必要もあると思います。
　なお、傷病手当金の継続給付（退職後の給付）を受ける場合、「一旦稼働して傷病手当金が不支給となつた場合には完全治癒であると否とを問はず、その後更に労務不能となつても傷病手当金の支給は復活されない。」という点にも注意が必要と思います。（Ｑ＆Ａ３）
　詳細については、社会保険事務所に確認された方がいいと思います。


Ｑ１　法第４７条（現第９９条）による期間満了者にして引続き療養中の者。(労務に服することができない資格継続のもの)が、他の疾患(既往症との因果関係はない)によつても休業を認められた場合の傷病手当金の支給について
（注）　内科的疾患にて手当金支給期間満了後もなお休業療養中、外科的疾患が発しこれがために労務不能と認めた場合である。

Ａ１　一の疾病について療養のため、労務不能の期間中に他の疾病が発生したときにおける傷病手当金の支給は、労務不能の主たる原因が何れの疾病によるかによつて定めるべきである。従つて、御例示の他の疾患の療養のため労務不能と認められる場合には、前の疾病に関する期間満了後においても引続き傷病手当金の支給をなすべきものである
(昭和２６年６月９日 保文発第１９００号 長崎県民生部保険課長あて 厚生省保険局健康保険課長通知)
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.c …
Ｑ２　標記の件について本月９日付保文発第１９００号により御回示を受けましたが、なお疑義の点がありますので、御迷惑ながら、再度御教示願います。
　健康保険被保険者資格存続中の者で、心臓病による傷病手当金の期間満了後なお引き続き労務不能であり、療養の給付のみは受けつつある者が、肺炎(前記疾病との因果関係はない。)を併発した為、両方の疾病と同程度の状況で、かつ労働不能である場合には、併症の肺炎に対して再び傷病手当金の支給を開始してよろしいか。

Ａ２　昭和２６年６月２５日付保本給第５１１号で照会のあつた件については、肺炎のみの場合において労務不能が考えられるか、否かによつて支給又は不支給の措置をとられたい。
(昭和２６年７月１３日 保文発第２３４９号 長崎県民生部保険課長あて 厚生省保険局健康保険課長回答)
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.c …

Ｑ３　本年１月発行の「社会保険」中八頁に健康保険法講座として五段目に一資格喪失後継続して、傷病手当金の支給を受けている者が、一且労務可能となつて」とあるが労務可能は完全治癒を意味する可能か療養を受けつつ稼働した場合の意味か２の照会とも関連があるようにも考えられるのでお伺いいたします。右のうち療養を受けつつ１０日又は１４日間稼働して労務不能になつた場合と謂も解説のとおり支給されるか。

Ａ３　資格喪失後継続して、傷病手当金の支給を受けている者については、保険診療を受けていても一旦稼働して傷病手当金が不支給となつた場合には完全治癒であると否とを問はず、その後更に労務不能となつても傷病手当金の支給は復活されない。
(昭和２６年５月１日 保文発１３４６号 北海道保険課あて 厚生省保険局健康保険・厚生年金保険課長連名回答)
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.c …

Ｑ４　(3)健康保険法第５５条（現行１０４条）の規定により被保険者の資格を喪失した後に傷病手当金を支給するには、資格喪失の日前に療養のため労務に服し得ない状態が連続して４日間以上あることを必要とするものかまたは３日間(この場合、資格喪失の日は労務に服し得ない状態にあるものとする。)あれば足りるものであるか。

Ａ４　(3)法第５５条（現行１０４条）は、「被保険者ノ資格ヲ喪失シタル際疾病、負傷又ハ分娩ニ関シ保険給付ヲ受クル者ハ……同一保険者ヨリ其ノ給付ヲ受クルコトヲ得」と規定しているが、この「保険給付ヲ受クル者」とは、療養の給付を受給中の者のように現に給付を受けているか、又は労務不能期間中であつても、報酬の全部が支給されているため法第５８条の規定によつて傷病手当金の支給を一時停止されている者のように、【現に給付を受けてはいないが、給付を受けうる状態にあるものをいうもの】と解されている・・・。
健康保険法１０４条
　被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者であった者であって、その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.c …（傷病手当金の支給について　昭和３２年１月３１日　保発第２号の２　各都道府県知事(東京都を除く)あて厚生省保険局長通知）
http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxselect.cgi?IDX …（健康保険法）
http://www.sia.go.jp/sodan/madoguchi/shaho/infom …（社会保険事務所）
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa3617204.html（類似？質問）
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa3617204.html（類似？質問）

この回答へのお礼

いろんなHP等を探して見てはいたのですが、ここまで的確に「知りたかった事」が記してあるものはありませんでした。こういった案件に対し、かなりお詳しい方と存じ上げます。本当にご丁重なるご回答を頂き、大変感謝しております。有難う御座いました。ご回答を参考にさせていただきながら、よりより方法を模索したいと思っております。今後とも、何かの折には宜しくお願い申し上げます。

お礼日時：2008/06/10 07:07